|
Niestety, tylko nieliczni specjaliści zajmują się leczeniem PPS – zespołu post-polio objawiającego się niespodziewanym i często dokuczliwym znużeniem, osłabieniem mięśni, bólami stawów, nietolerancją zimna i zaburzeniami snu, oddychania i połykania – który występuje po 40 latach od przebycia ostrej fazy choroby Heinego-Medine’a. Tym niemniej, wszyscy przedstawiciele służb medycznych muszą być obeznani z neurologicznymi uszkodzeniami wywołanymi przez pierwotną infekcję wirusem polio, które dzisiaj powodują niepotrzebny dyskomfort, nadmierny fizyczny ból i czasami poważne komplikacje w trakcie zabiegów chirurgicznych. Artykuł ten informuje w zarysie pacjentów i personel medyczny o przyczynach i sposobach zapobiegania ewentualnym powikłaniom u osób po polio, które poddają się chirurgicznym zabiegom stomatologicznym. PRZYGOTOWANIE DO ZABIEGU Okres przedoperacyjny jest najważniejszy, gdyż to właśnie wtedy osoby po polio muszą nawiązać bliższy kontakt ze swoim dentystą lub chirurgiem szczękowym. Trzeba poprosić dentystę, żeby przeczytał ten artykuł. Potem pacjent musi spotkać się z dentystą (i anestezjologiem, jeżeli będzie uczestniczył w zabiegu), aby szczegółowo przedyskutować historię choroby polio i innych schorzeń danego pacjenta oraz problemy, które mogą pojawić się przed, w czasie i po zabiegu. Psychologia osób po polio. Osobom po polio często trudno poddać się jakimkolwiek zabiegom medycznym, nawet chirurgii stomatologicznej. Mogą cierpieć na bezsenność, przejawiać niepokój, a nawet mieć ataki paniki. Łatwo zrozumieć te objawy, jeśli się pamięta, że osoby po polio były często w dzieciństwie odrywane od rodzin i poddawane wielokrotnym zabiegom chirurgicznym oraz bolesnej fizykoterapii i innym procedurom, stosowanym często bez wyjaśnienia, a na pewno bez ich zgody. Wszelkie pytania lub uskarżanie się na bolesne i przerażające zabiegi nierzadko napotykały na gniew pracowników służby zdrowia lub nawet na przemoc fizyczną. Nic dziwnego, że osoby po polio mogą być przerażone perspektywą stania się znowu bezsilnymi pacjentami na łasce personelu medycznego. Wzięcie pod uwagę przez stomatologa urazu z czasów dzieciństwa, jakiego doznały osoby po polio, i poświęcenie chwili czasu na wysłuchanie i zrozumienie rzeczywistych potrzeb dorosłego pacjenta z post-polio, przyczyni się w znacznej mierze do tego, że pacjent poczuje się bezpieczniej i bardziej komfortowo. Oddychanie i przełykanie. Radzimy, aby wszystkie osoby po polio miały przed zabiegiem wykonane badania czynnościowe układu oddechowego, szczególnie jeśli miałby być użyty lotny środek anestetyczny. Ma to podstawowe znaczenie dla pacjentów, u których wirus polio zaatakował rdzeń przedłużony, wpływając na ośrodki oddechowe w pniu mózgu, bez względu na to czy w trakcie ostrej fazy zakażenia polio u pacjentów tych stosowano respirator lub "żelazne płuco". Również pacjenci, którzy mają (lub mieli) osłabione mięśnie szyi, ramion lub klatki piersiowej, albo mają zaburzenia połykania, powinni mieć przeprowadzoną ocenę funkcjonalną układu oddechowego, gdyż właśnie te osoby mogą mieć trudności z oddychaniem lub odkrztuszaniem wydzieliny (połykaniem śliny) podczas lub po zabiegu. Osoby po polio z pojemnością płuc poniżej 70% mogą potrzebować terapii oddechowej lub nawet respiratora po zabiegu z użyciem lotnego środka znieczulającego. Oczywiście, osoby po polio, które używają respiratora w ciągu dnia lub w nocy muszą przed każdym zabiegiem chirurgicznym szczegółowo omówić sposób jego używania ze swoim dentystą, anestezjologiem i ze swoim pulmonologiem. Należy zwrócić uwagę, że oddychanie i przełykanie może być zagrożone u osób, które miały zaatakowany rdzeń przedłużony lub porażone mięśnie oddechowe, nie tylko z powodu zastosowania środków znieczulających, ale nawet przez półleżącą pozycję w fotelu dentystycznym. Osoby po polio często mają w takiej pozycji trudności z oddychaniem lub przełykaniem śliny. Wygodna pozycja półleżąca musi zostać określona zanim rozpocznie się zabieg. Może również zaistnieć konieczność częstego przerywania zabiegu, aby pozwolić pacjentowi swobodnie odetchnąć i przełknąć. Ponadto wiele osób po polio doświadcza w trakcie przedłużającego się zabiegu silnych bólów szyi lub pleców, gdyż ich mięśnie łatwo doznają skurczu wskutek nienaturalnego i niewygodnego ułożenia ciała, włączając w to przegięcie (skrajne wygięcie do tyłu) szyi. Pomoc fizyczna. Ważnym czynnikiem dla osób po polio z wieloletnimi niedowładami i spowodowanym przez PPS nowym osłabieniem mięśni oraz niestabilnością i bolesnością stawów, jest dostanie się na fotel dentystyczny i zejście z niego. Niektórzy pacjenci nie są w stanie stanąć lub samodzielnie przesiąść się na fotel. A więc osoby po polio muszą poprosić o pomoc w przesiadaniu się, szczególnie po zabiegu, kiedy nadal są częściowo znieczuleni. Osoby po polio, dla których typowym jest nie proszenie nikogo o pomoc niezależnie od okoliczności, muszą znaleźć wygodne dla nich sformułowanie, przy użyciu którego zakomunikują swoje potrzeby. Niekoniecznie muszą to być długie tłumaczenia o polio i PPS oraz szczegóły, które mięśnie są słabe lub porażone. Na przykład, proste stwierdzenie "Moje nogi (ręce) są sparaliżowane i nie mogę samodzielnie przesiąść się na fotel; będę potrzebować pomocy" powinno wystarczyć. Być może trzeba będzie powtórzyć to zdanie, zanim otrzyma się pomoc. Jeżeli pracownik służby zdrowia odpowie "Och, założę się, że może Pan (Pani) zrobić to sam (sama), jeżeli spróbuje!" lub "Proszę nie oczekiwać, że będę Pana (Panią) przenosił", właściwą odpowiedzią jest: "Nie mogę przesiąść się na fotel. Proszę poprosić kogoś innego do pomocy albo pozwolić mi porozmawiać z lekarzem." Grzeczna ale stanowcza odmowa samodzielnego podejmowania się trudnych i niebezpiecznych przesiadek, jest najlepszą obroną osoby po polio przed doznaniem urazu przed lub po zabiegu. Środki ogólnie znieczulające. Osoby po polio są niezwykle wrażliwe na środki znieczulające. Od 50 lat wiadomo, że wirus polio uszkadza obszar pnia mózgu - nazywany układem siatkowatym aktywującym (ang. reticular activating system, RAS), który jest odpowiedzialny za stan snu i czuwania. Ponieważ układ RAS był uszkodzony u osób, które przebyły zarówno porażenną, jak i nieporażenną postać polio, już mała dawka środka znieczulającego działa silnie i przez długi okres czasu. Na przykład, leki używane w okresie przedoperacyjnym dla 'uspokojenia' pacjentów - często jest to połączenie Valium i Demerolu - mogą same utrzymać osobę po polio w stanie uśpienia przez 8 godzin. Takie nadmierne i przedłużone działanie leku uspokajającego może wystąpić również przy podaniu samego Valium. Znane są przypadki, że osoby po polio spały przez kilka dni po dodaniu do przedoperacyjnego 'koktajlu uspokajającego' dożylnego środka znieczulającego (jak np. tiopental) lub jakiegoś wziewnego anestetyka. Dodatkowo, osoby po polio z zaburzeniami oddechowymi mogą mieć trudności z usuwaniem wziewnych środków znieczulających. Kilkoro z naszych pacjentów obudziło się z narkozy kilka dni po operacji, będąc pod respiratorem na OIOM-ie i widząc przerażone twarze rodziny, chirurga i anestezjologa. Oto pierwsza z praktycznych zasad - nazywamy je 'Zasadami 2-krotności' - dla osób po polio poddających się zabiegowi chirurgicznemu: ZASADA DWUKROTNOŚCI PRZY ZNIECZULENIU OGÓLNYM: Osoby po polio potrzebują dwukrotnie mniejszej dawki środka ogólnie znieczulającego. Przesłaniem tej pierwszej 'Zasady 2-krotności' nie jest oczywiście dyktowanie dawki środka znieczulającego, a jedynie przypomnienie chirurgom dentystycznym, że osoby po polio potrzebują o znacznie mniejszej dawki środka znieczulającego niż inni pacjenci. To nie znaczy, że dana osoba po polio nie będzie wymagać mniej niż 1/2 typowej dawki środka znieczulającego, a inna nie będzie potrzebować większej. Jak zawsze, dawka środka znieczulającego musi zostać określona indywidualnie (w zależności od wagi ciała, poziomu lipidów, itd.) i być wystarczająca dla utrzymania pacjenta w stanie narkozy w czasie operacji, ale nie powinna powodować spania przez cały tydzień. Blokady nerwów. Niestety osoby po polio mają problemy również z miejscowymi środkami znieczulającymi. O ile osoby te są bardziej wrażliwe na znieczulenie ogólne, to wydają się wymagać większej dawki miejscowego środka znieczulającego. Dwa projekty badawcze wykazały, że osoby po polio są dwa razy bardziej wrażliwe na ból od tych, którzy nie chorowali, najwidoczniej w wyniku uszkodzenia przez wirus polio komórek wydzielających endogenne opioidy komórek w mózgu (podwzgórza i substancji szarej) oraz w rdzeniu kręgowym. ZASADA DWUKROTNOŚCI PRZY ZNIECZULENIU MIEJSCOWYM: Osoby po polio potrzebują dwukrotnie większej dawki miejscowego środka znieczulającego. Jednakże wstrzyknięcie miejscowego środka znieczulającego może spowodować znieczulenie zarówno nerwów przewodzących ból jak i nerwów ruchowych. Osoby po polio są bardzo wrażliwe na wszystko, co dalej osłabia i tak już uszkodzone przez wirusa polio motoneurony i dlatego miejscowy środek znieczulający może spowodować wielogodzinne sparaliżowanie mięśni twarzy, języka i gardła, upośledzając połykanie i oddychanie, szczególnie u osób, u których mięśnie ramion i górnej części klatki piersiowej wspierają przeponę w procesie oddychania. Ponadto osoby po polio czasami reagują w sposób niepożądany - np. tachykardią, atakami paniki - na adrenalinę, którą zazwyczaj dodaje się do miejscowego znieczulenia, aby spowodować zwężenie naczyń krwionośnych i zapobiec rozprzestrzenianiu się środka znieczulającego. Jeżeli byłyby wymagane dodatkowe dawki miejscowego środka znieczulającego może być wskazane użycie preparatu bez adrenaliny. Bez względu na to, czy stosowane jest znieczulenie miejscowe czy ogólne, należy stosować następującą zasadę: ZASADA DWUKROTNOŚCI PO ZNIECZULENIU: Osoby po polio muszą dwukrotnie dłużej dochodzić do siebie po zastosowaniu jakiegokolwiek środka znieczulającego. Nawet jeśli zastosowane będą ‘Zasady dwukrotności przy znieczuleniu’, osoby po polio mogą być bardzo oszołomione, albo mogą wręcz spać, a ich oddychanie i połykanie może być upośledzone przez wiele godzin po zabiegu. Jest to jeden z powodów, dla których u osób po polio nie jest wskazane przeprowadzanie bardziej skomplikowanych zabiegów z zakresu chirurgii stomatologicznej w gabinecie dentystycznym. Nie można oczekiwać, że osoba po polio - śpiąca, oszołomiona po podaniu środków uspokajających, ze sparaliżowanymi mięśniami twarzy - wróci do domu i będzie dbać o siebie po zabiegu, gdyż upośledzona wskutek działania leków znieczulających koordynacja ruchów sprzyja upadkom i komplikacje mogą przyjść niezauważone. Pomimo względów finansowych i stosowanej praktyki, ŻADNA OSOBA PO POLIO NIE POWINNA MIEĆ PRZEPROWADZANYCH ZABIEGÓW CHIRURGICZNYCH AMBULATORYJNIE z wyjątkiem najprostszych procedur, które wymagają tylko niewielkiej dawki miejscowego środka znieczulającego, nie zagrażając oddychaniu ani połykaniu. Krew i jelita. Są jeszcze dodatkowe niepokojące sprawy. Osoby po polio z zanikami mięśni, szczególnie w zakresie mięśni ud, będą wykazywać mniejszą objętość krwi niż wynikałoby to z ich wzrostu lub wagi. Dlatego dużym problemem może być nadmierne krwawienie podczas zabiegu chirurgicznego. Bardzo prawdopodobne jest również przedłużone krwawienie dziąseł, gdyż wiele osób po polio przyjmuje duże dawki niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Dentysta powinien zostać poinformowany przed zabiegiem o wszystkich lekarstwach, jakie pacjent przyjmuje, włączając leki bez recepty. Ponadto osoby po polio mogą być wrażliwe na leki atropino-podobne stosowane do zmniejszania wydzielania gruczołów podczas zabiegu. Preparaty atropino-podobne spowalniają pracę jelit i z tego powodu osoby po polio mogą po zabiegu cierpieć na zaparcia lub, co zdarza się rzadziej, ich jelita przez pewien okres przestają pracować. Dolegliwości te mogą być leczone objawowo, tak jak u osoby, która nie miała polio. OPIEKA POOPERACYJNA Ból. Niewątpliwie największym problemem po zabiegu chirurgicznym jest skuteczne opanowanie bólu. Liczne badania wykazały, że wielu pacjentów chirurgicznych otrzymuje zbyt mało środków przeciwbólowych. Niedostateczna dawka tych leków stanowi poważny problem dla pacjentów z post-polio, gdyż są oni są dwukrotnie bardziej wrażliwi na ból w porównaniu z osobami, które nie przebyły polio. ZASADA DWUKROTNOŚCI dla BÓLU: Osoby po polio potrzebują 2-krotnie większej dawki leku przeciwbólowego przez 2-krotnie dłuższy czas. Wiadomo, że ludzie po polio są wyjątkowo stoiccy, jest więc mało prawdopodobne, że będą oni nadużywać narkotyków lub się od nich uzależnią. Wymioty. Innym problemem pooperacyjnym związanym z uszkodzeniem pnia mózgu są wymioty. Jak u każdego, kto otrzymał ogólny środek znieczulający, u osób po polio mogą wystąpić nudności i wymioty. Jednakże osoby po polio wykazują większą tendencję do omdleń (może nawet dojść do krótkotrwałego ustania czynności elektrycznej mięśnia sercowego), gdy usiłują zwymiotować. Dlatego bardzo ważne jest, aby rozważyć i zaordynować jeszcze przed zabiegiem leki przeciwwymiotne oraz uwzględnić włączenie tych dodatkowych leków w razie potrzeby. Zakrztuszanie się. Jako to zostało już opisane, osoby po polio mogą nie być w stanie efektywnie odkrztusić wydzieliny, mogą krztusić się (lub czuć się tak, jakby się dławili), a nawet mogą aspirować ślinę w pozycji leżącej na plecach, zanim środek znieczulający przestanie działać. Wydzieliny osób po polio muszą być monitorowane po zabiegu i pacjent powinien zostać ułożony na boku, żeby wydzieliny mogły spłynąć. DOCHODZENIE DO SIEBIE Osoby po polio po wybudzeniu się ze znieczulenia ogólnego mogą być w dalszym ciągu przytłumione dwukrotnie bardziej niż inni pacjenci. Ponieważ osoby po polio muszą mieć bardzo "jasny umysł", aby być w stanie kontrolować swoje osłabione po polio mięśnie przy staniu i chodzeniu, to oszołomienie stwarza dla nich poważne ryzyko upadków. Osoby po polio mogą również mieć niskie ciśnienie krwi po zabiegu chirurgicznym, co samo w sobie może powodować zamroczenie, omdlenia i upadki. ZASADA DWUKROTNOŚCI dla DOCHODZENIA DO SIEBIE: Osoby po polio muszą 2 razy dłużej dochodzić do siebie niż inni pacjenci. W każdym przypadku osoba po polio powinna po zabiegu podnosić się powoli, najpierw usiąść, potem przenieść się z pomocą drugiej osoby na wózek, potem wstać z pomocą i w końcu chodzić z pomocą drugiej osoby i przy użyciu odpowiedniego sprzętu. Osoby po polio nauczyły się być bardzo świadome tego, co fizycznie mogą a czego nie mogą zrobić. Są oni najlepszymi ekspertami w kwestii kiedy będą mogli się ruszyć, wstać i bezpiecznie chodzić. Pooperacyjne PPS? Amerykańskie badanie osób po polio z 1985 roku pokazało, że stres emocjonalny jest drugą najczęstszą przyczyną PPS (nadmierny wysiłek fizyczny - pierwszą). Z pewnością jest niewiele emocjonalnych lub fizycznych czynników stresogennych silniejszych niż zabieg chirurgiczny. A więc osoby po polio mogą spodziewać się pewnego wzrostu znużenia i osłabienia mięśni, będących skutkiem połączenia fizycznych i emocjonalnych skutków zabiegu, anestezji i innych lekarstw. Jednakże należy uspokoić pacjentów, że tylko u nielicznych osób po polio następuje po operacji trwałe pogorszenie się sprawności. Siła i wytrzymałość utracone po zabiegu są zazwyczaj odzyskiwane. Osoby po polio muszą jednak pamiętać, że ma miejsce ZASADA DWUKROTNOŚCI dla LEPSZEGO SAMOPOCZUCIA: Osoby po polio potrzebują 2-krotnie dłuższego okresu czasu, aby poczuć się znów 'normalnie'. PODSUMOWANIE Wszystkie 'Zasady 2-krotności' są jedynie sugestiami dla osób po polio, stomatologa i chirurga szczękowego; nie są one w zamierzeniu substytutami określonej informacji o indywidualnym pacjencie, komunikacji między lekarzem i pacjentem, ani diagnozy klinicznej. Każda osoba po polio musi zostać zbadana i prowadzona zgodnie z indywidualnymi potrzebami.
OSOBA PO POLIO POWINNA PRZED ZABIEGIEM STOMATOLOGICZNYM o przedoperacyjną ocenę wydolności układu oddechowego i możliwość wystąpienia zaburzeń oddychania; o NIE dla chirurgii jednego dnia! o przyjmowane leki i możliwe nadmierne krwawienie; o ułożenie w fotelu w trakcie zabiegu; o trudności z usuwaniem wydzielin w trakcie i po zabiegu; o mniejszą dawkę przedoperacyjnych leków uspokajających; o mniejszą dawkę środka ogólnie znieczulającego; o dłuższy okres oszołomienia środkami ogólnie znieczulającymi; o pooperacyjne leki przeciwwymiotne; o większą dawkę miejscowego środka znieczulającego; o porażenie mięśni twarzy, gardła i języka spowodowane środkami miejscowo znieczulającymi; o nie wstawanie i nie chodzenie do czasu, aż będziemy w pełni obudzeni i zdolni do tego; o zwiększoną dawkę i czas stosowania leków przeciwbólowych.
|
|
|
|
Dr Richard L. Bruno jest przewodniczącym International Post-Polio Task Force oraz dyrektorem Instytutu Post-Polio i Międzynarodowego Centrum Edukacji o Post-Polio w Englewood Hospital and Medical Center, New Jersey, USA |
