LEKI  NIEPOŻĄDANE  W  PPS

        W artykule tym poruszę ważny dla nas wszystkich problem: problem niepożądanego działania leków ordynowanych nam przez lekarzy najróżniejszych specjalności. Dysponując podbudową teoretyczną na bazie Listów do Przyjaciela „PO POLIO”, znacznie łatwiej będzie nam zrozumieć ten problem. A jest to rzeczywiście problem. Działanie niepożądane leków musi wziąć pod uwagę lekarz leczący każdego pacjenta, więc pacjent cierpiący z powodu objawów PPS, nie jest bynajmniej wyjątkiem od tej reguły. Jest natomiast dużym wyzwaniem. Trzeba dysponować rozległą wiedzą i umiejętnie kojarzyć bardzo wiele czynników wpływających na decyzje terapeutyczne. A mogą być one brzemienne w skutkach. Pół biedy,  jeśli przejściowych, ale kiedy trwale nastąpi pogorszenie naszych skromnych rezerw ruchowych, wskutek używania pobieranych przez nas - zresztą w dobrej wierze - leków,  to już nikt i nic nie będzie mogło nam pomóc.

Grupa leczonych z powodu PPS jest o tyle specyficzna, że z powodu epidemiologiczno- statystycznego obejmuje osoby obu płci w przedziale wiekowym 50 – 60 lat (statystycznie). Na jakie schorzenia cierpią osoby z tej grupy? Tak jak wszyscy w tym wieku: schorzenia układu krążenia, układu oddechowego, pokarmowego, ale przede wszystkim układu ruchu w najszerszym pojęciu. Nie wspominam już o innych schorzeniach będących udziałem tej grupy wiekowej. Przecież istnieją niestety schorzenia onkologiczne, endokrynologiczne, psychiczne..., a także urazy i wypadki. I one wszystkie wymagają bądź leczenia farmakologicznego,  bądź inwazyjnego (zabiegi chirurgiczne). Wszystko to wiąże się z konieczną, jak to zwykle bywa, farmakoterapią. Wprawdzie nasz racjonalny styl życia powinien minimalizować zbędną często (niestety) farmakoterapię, to jednak świadomie lub nieświadomie możemy być narażeni na niekorzystne lub wręcz szkodliwe działanie wielu leków zastosowanych w naszym leczeniu. O jakie leki może w naszym przypadku chodzić? W jaki sposób mogą nam zaszkodzić?

     Istnieje bardzo wiele rozmaitych grup leków, które w różny sposób mogą niekorzystnie wikłać przebieg PPS. Na czoło ich niepożądanego oddziaływania, w tym przypadku, wysuwa się ich działanie antycholinergiczne,  to znaczy takie, które hamuje tę funkcję układu nerwowego, która związana jest z prawidłowym wytwarzaniem przekaźnika systemu synaptycznego – Acetylocholiny. W związku z jej niedoborem może dochodzić do zakłóceń przewodnictwa neuromięśniowego, a co za tym idzie,  nasilenia niekorzystnych objawów PPS. Inne niekorzystne działania niektórych leków,  to: obniżenie sprawności przewodnictwa międzyneuronowego w centralnym układzie nerwowym, działanie neurotoksyczne, działanie uszkadzające same włókna nerwowe, działanie nadmiernie rozluźniające mięśnie na drodze zaburzenia prawidłowej funkcji układu je unerwiającego. A więc mechanizmów tych jest sporo. Może nie będziemy wnikać szczegółowo w nie  przy omawianiu poszczególnych grup leków. Poprzestaniemy na stwierdzeniu, że są leki może nie przeciwwskazane bezwzględnie, ale jednak raczej niewskazane, ryzykowne w mniejszym lub większym stopniu. Zależy to też i od reakcji osobniczej samego organizmu pacjenta dotkniętego PPS,  jak i stopnia zaawansowania tego schorzenia. Znajomość istnienia takich leków może nam tylko pomóc w realizacji nadrzędnego celu,  jakim jest zminimalizowanie skutków naszej choroby i zachowania jak najdłużej maksymalnej sprawności oraz dobrej jakości życia.

     Z uwagi na fakt, że w zespole PPS siłą rzeczy najczęściej chyba stosowane są leki przeciwbólowe oraz przeciwzapalne, omówimy je w pierwszej kolejności. Dlaczego wymieniamy te leki łącznie? Ponieważ działanie leków przeciwzapalnych często obejmuje również działanie przeciwbólowe  i na odwrót - leki przeciwbólowe często wywierają działanie przeciwzapalne. Leki te używane są również relatywnie częściej z tendencją do ich nadużywania, gdyż w naszym schorzeniu stwierdza się często obniżony poziom tzw. endorfin w centralnym układzie nerwowym (substancji podobnych w budowie do morfiny), co powoduje większą wrażliwość na ból i gorszą jego tolerancję.

Pierwszą dużą grupą tych leków potencjalnie niekorzystnych poprzez efekt depresyjny na centralny układ nerwowy oraz przewodnictwo międzyneuronowe, a przede wszystkim działanie depresyjne na ośrodek oddechowy,  są narkotyczne leki przeciwbólowe.

Wśród nich możemy wymienić:

–        opioidy,

–        pochodne fenylopiperydyny (Fentanyl),

–        petydynę (Dolargan),

–        difenylopropyloaminy (Metadon),

–        pochodne benzomorfanu  (Pentazocyna, Fortral),

–        pochodne morfinonu,

–        pochodne orypawiny,

–        inne (Tramadol, Tramal).

Stosowane doraźnie, w małych dawkach nie stanowią niebezpieczeństwa. Kuracja systematyczna, długotrwała i dużymi dawkami może okazać się niebezpieczna.

Nienarkotyczne leki przeciwbólowe i przeciwzapalne mogące mieć ujemny wpływ na przebieg PPS, zwłaszcza w dłuższych kuracjach, a więc nie doraźnie, to:

–        kwas salicylowy (Aspiryna, Polopiryna);

–       pyrazolony – metamizol  (Pyralgin, Pyralgina, Novalgin) i mieszanki takie, jak: (Benalpharm, Gardan P, Spasmalgon);

–       anilidy – paracetamol (Paracetamol, Panadol, Acenol, Apap, Calpol, Efferalgan, Tylenol); uważa się, iż zastosowane doraźnie nie wywierają wyraźnego ujemnego wpływu, może on być widoczny w dłuższych kuracjach;

–       pochodne kwasu octowego: indometacyna (Metindol, Indocid), diclofenac (Voltaren, Rewodina, Olfen, Naclofen, Majamil, Feloran, Diklofen, Dicloratio, Diclofenac, Diclac, Cataflam, Apo-Diclo);

–        Chlorochin (Arechin, Delagil).

Istnieje na szczęście grupa leków przeciwzapalnych i przeciwbólowych, które generalnie nie wywierają niepożądanego szkodliwego wpływu na przebieg PPS. Są to pochodne kwasu propionowego:

–        ibuprofen  (Ibuprom, Advil, Ibufen, Nurofen),

–        ketoprofen  (Profenid, Fastum, Ketonal),

–        naproxen  (Naproxen),

–        kwas tiaprofenowy  (Surgam).

Leki te istnieją zarówno w formie doustnej, jak i iniekcji,  maści lub żelu.

Inne: nimesulid (Aulin, Nimesil) oraz wiele innych podobnych, nowszych generacji, są bezpieczne w dłuższym stosowaniu, ale ze względu na ich wpływ na syntezę proteoglikanów chrząstki stawowej, wymagają też namysłu w ich doborze.

      Ogólna wszak zasada wobec stosowania wszelkich leków, jest uniwersalna dla wszystkich ich grup: każdy lek wywiera swoje specyficzne działanie uboczne i nie ma nigdy leku idealnego; zdarzają się przecież mimo licznych badań kontrolnych bolesne pomyłki,  jak choćby lek Vioxx wikłający schorzenia układu krążenia, czy dawny Talidomid.

Co do sterydowych leków przeciwzapalnych, jak i sterydów w ogólności, obowiązują zasady ogólne ich stosowania i nie ma jakiś specjalnych zastrzeżeń w stosunku do ich stosowania właśnie akurat w PPS,  choć dla porządku trzeba stwierdzić, iż przyczyniają się one na przykład do powstawania osteoporozy, a więc pośrednio wskazana jest w tym przypadku wyjątkowa ostrożność w ich doborze. Dotyczy to takich leków, jak:

–        prednison  (Encorton),

–        dexamethason,

–         prednisolon.

Spośród leków o działaniu antyskurczowym, a co za tym idzie przeciwbólowym w obrębie przewodu pokarmowego, powinniśmy szczególnie uważać na te, które wywierają  obwodowe działanie antycholinergiczne:

–        butylscopolaminę (Buscopan),

–        chlorek biperidenu (Akineton).

Można zaś bez obawy stosować pochodne papaweryny  (NO-SPA, Papaverin).

Wśród leków obniżających nadmierne napięcie mięśniowe (miorelaksanty), na przykład w trakcie leczenia bolesnych zespołów korzeniowych – niewskazane są te, które zaburzają funkcję nerwów motorycznych unerwiających mięśnie. Są to:

–        tizanidine (Sirdalud),

–        baclofen (Baclofen),

–        tetrazepam (Myolastan).

Bezpiecznie natomiast stosować możemy:

–        tolperison (Mydocalm),

–        thiocolchicosid  (Muscoril).

Rozważnie w przebiegu PPS muszą być również dobierane antybiotyki. Istnieją bowiem wśród nich takie, które mogą upośledzać przewodnictwo neuromięśniowe:

–        tetracykliny (Doxycyclina),

–        aminoglikozydy (Gentamycyna, Streptomycin, Amikin),

–        makrolidy (Rulid, Klacid, Sumamed).

Bezpieczniejsze są pochodne penicyliny w wielu modyfikacjach i postaciach (Augmentin), Amoxycillin (Amoxycillin, Duomox, V-cylina) oraz cała grupa antybiotyków będących cefalosporynami I, II, III generacji (Sefril, Zinnat, Zinacef, Cefuroxym,  Biofuroksym, Keflex).

Bardzo ważną grupą potencjalnie szkodliwych w przebiegu PPS leków są leki uspokajające i nasenne. Istnieją bowiem takie, które - poprzez hamowanie przewodnictwa międzyneuronowego w centralnym układzie nerwowym - działają hamująco na unerwienie motoryczne i dodatkowo zwiotczająco na mięśnie. Są to:

–        barbiturany (obecnie rzadko stosowane),

–        pochodne benzodiazepiny działające nasennie: estazolam, flunitrazepam (Rohypnol), lormetazepam (Noctofer), midazolam (Dormicum), nitrazepam (Nitrazepam), temazepam (Signopam).

Bezpieczniej stosować można natomiast takie leki nasenne, jak:

–        zolpidem ( Stilnox),

–        zopiklon (Zopiklon).

Przeciwwskazane są analogicznie benzodiazepiny działające przeciwlękowo i uspokajająco:

–        aprazolam  (Afobam),

–        bromazepam  (Lexotan),

–        chlordiazepoxyd (Elenium),

–        diazepam (Relanium),

–        klobazam (Frisium),

–        lorazepam (Lorafen),

–        medazepam  (Medazepam),

–        oxazepam  (Oxazepam)

–         oraz pochodne difenylometazonu (Hydroxyzinum).

 Widzimy więc jak ważne są kryteria doboru wielu leków o powyższym działaniu,  tym bardziej należy podkreślić rolę doświadczonego lekarza prowadzącego, który musi być zawsze poinformowany przez nas o naszym schorzeniu, jeśli zgłaszamy się po raz pierwszy. Można nadmienić, iż istnieje wiele preparatów roślinnych czy ziołowych o działaniu uspokajającym czy nasennym (preparaty z chmielu, kozłka lekarskiego, waleriany, mieszanki typu Amol),  które są stosunkowo bezpieczne w swym działaniu w przebiegu PPS, ale zważać musimy również na odpowiednie ich dawkowanie i nieprzedłużanie niepotrzebnie czasu kuracji. Są jednak jakąś alternatywą dla wielu niekorzystnie działających preparatów.

      Jeśli jesteśmy przy tym temacie,  trudno nie wspomnieć o lekach antydepresyjnych. Jest to bardzo ważna grupa leków, często zresztą stosowana u pacjentów cierpiących na zespół PPS, niekoniecznie z powodu depresji, bo nie stwierdza się szczególnego powinowactwa PPS z depresją. I tu staranny i przemyślany ich dobór ma kolosalne wręcz znaczenie z uwagi na potencjalne szkody jakie mogą one wyrządzić. Dlaczego mogą te leki być niebezpieczne? Ponieważ istnieje duża ich grupa, która wywiera silne działanie antycholinergiczne, a więc niepożądane z naszego punktu widzenia, ponieważ leki tego rodzaju zmniejszają ilość przekaźnika synaptycznego – Acetylocholiny. A do tego akurat nie wolno nam dopuścić. Które wobec tego leki z tej grupy musimy wymienić?
Przede wszystkim wszelkie trójpierścieniowe blokery zwrotnego wychwytu noradrenaliny w centralnym układzie nerwowym:

–        despiramina  (Doxepin),

–        imipramine (Imipramina),

–        clomipramine,

–        amitryptyline (Amitryptylina).

A jakie wobec tego leki antydepresyjne nie wywołują szkodliwych działań u pacjentów dotkniętych PPS? Są to leki z grupy blokerów wychwytu zwrotnego serotoniny,  czasem podaje się, że są to leki II lub III generacji antydepresantów. Należą do nich m.in.:

–        fluoksetyna (Prozac),

–        citalopram  (Cipramil),

–        sertralina (Zoloft, Asentra).

Pozostałe leki tej grupy,  na przykład inhibitory monoaminooksydazy (MAO), mogą wywierać w centralnym układzie nerwowym niekorzystny wpływ na przebieg i nasilenie objawów syndromu PPS. Istnieją w literaturze liczne doniesienia na temat pozytywnego wpływu leków antydepresyjnych w leczeniu objawów PPS, ale musimy też zwrócić uwagę, jak duża musi być kompetencja lekarza dobierającego je pacjentowi cierpiącemu na to schorzenie.

      Bardzo interesującym z kolei zagadnieniem jest fakt konieczności zastosowania u pacjenta z chorobą PPS leków obniżających poziom cholesterolu – z reguły statyn i fibratów.
Nie da się ukryć: żyjemy ruchowo „wolniej”, z pewnością nie stronimy od smakowitych kąsków przy grillu, na imieninach czy przy innych okazjach. Ruch - panaceum na dolegliwości wynikające z dzisiejszego sposobu życia - jest z konieczności w naszym przypadku  minimalny. Niejeden z nas zapali papierosa, sięgnie po ciastka, cukierki, czekoladę, drinka ....
Schorzenia wynikające z dzisiejszego sposobu odżywiania, spotęgowane przez stres, a nazwane zespołem metabolicznym, leczy się - oprócz odpowiedniej diety - m.in. lekami obniżającymi poziom cholesterolu w surowicy krwi, jak również normalizującymi proporcje jego składników (HDL, LDL),  no i lekami obniżającymi poziom trójglicerydów (takich „kuleczek” tłuszczowych w surowicy krwi). Ale niestety wynika tutaj pewien problem. Leki używane w leczeniu hypercholesterolemii i hypertriglicyredemii  wywierają działanie uszkadzające na włókna mięśniowe! A nie ma nic gorszego, niż przyjmowanie leku szkodzącego naszym mięśniom!
Leki, o których mowa,  to :

–        Statyny:

–        atorvastatin (Sortis),

–        fluvastatin (Lescol),

–        pravastatin ( Lipostat),

–        lovastatin (Lovastatinum),

–        simvastatin (Sigmal);

–        Fibraty:

–        fenofibrate (Lipanthyl, Gemfibral, Lipozil, Lipofibrat),

–        gemfibrozil (Lipozil, Gevilon).

Pozostała nam więc racjonalna dieta, bogata w nienasycone kwasy tłuszczowe (omega-3) zawarte w tłuszczu ryb i w diecie śródziemnomorskiej, olejach roślinnych, zwyczajny umiar w spożywaniu zbędnej ilości pokarmów bogatych w tłuszcze nasycone oraz ruch - w miarę naszych ograniczonych możliwości.

       Bardzo często zaburzeniom lipidowym w obrazie krwi towarzyszy, jako element zespołu metabolicznego, nadciśnienie tętnicze oraz objawy choroby niedokrwiennej serca. Dzisiaj stosowane leki zapobiegające skutkom tych schorzeń, to tak zwane beta-blokery, leki moczopędne oraz blokery konwertazy angiotensyny. Są to leki stosowane według obecnych wypracowanych standardów oraz zaleceń towarzystw kardiologicznych i naczyniowych.
Można podsumować: jeśli chodzi o tak zwane beta-blokery, to bezpieczne w przypadku pacjentów z PPS są selektywne beta-blokery, czyli leki działające głównie na receptory naczyniowe, a nie wywierające ujemnego wpływu na układ nerwowy cholinergiczny. Te leki, to na przykład:

–        acebutolol  (Sertral),

–        atenolol  (Atenolol),

–        betaksolol  (Lokren),

–        bisoprolol  (Bisocard, Concor),

–        metoprolol (Betaloc)

i  ich wszelkie połączenia z lekami moczopędnymi oszczędzającymi potas. Jest tych leków w arsenale kardiologa wiele i dobór ich w przypadku pacjenta dotkniętego PPS nie powinien nastręczać trudności, zwłaszcza, iż pojawiły się już nowe grupy leków kardiologicznych stosowanych w leczeniu m.in. nadciśnienia tętniczego, jak sartany,  które są bardzo bezpieczne w zastosowaniu w wielu przypadkach.

       Muszę w tym miejscu jeszcze raz wyraźnie przypomnieć, że w przypadku podjęcia leczenia, również chorób układu krążenia (nadciśnienie tętnicze, czynniki ryzyka układu krążenia), należy uprzedzić lekarza, tu kardiologa, o trapiącym nas schorzeniu, jakim jest PPS. Wymaga ono modyfikacji doboru odpowiedniego leku spośród olbrzymiego dziś ich arsenału, jaki ma do dyspozycji. Ta sama zasada obowiązuje przy zastosowaniu leków zapobiegających zaburzeniom prawidłowego rytmu serca. Tu lekarz kardiolog wie, że powinien u nas unikać takich leków jak:

–        chinidin (Chinidinum),

–        procainamid (Gilurytmal),

–        mexiletin (Katen),

–        propafenon (Rytmonorm).

         Ciekawym problemem jest też umiejętne stosowanie leków antyalergicznych w przypadku współistniejącego zespołu PPS. Wiele z nich bowiem wywiera znany już nam niekorzystny efekt antycholinergiczny. Są to przykładowo:

–        clemastin (Clemastin),

–        prometazyna (Diphergan),

–        ketotifen (Ketotifen, Ketof).

Na szczęście dysponujemy lekami, które nie wywierają niepożądanych efektów powyższego rodzaju, jak:

–        cetirizine (Zyrtec, Amertil),

–        loratadine (Flonidan, Loratadyna).

Lekarz alergolog ma do dyspozycji leki, które w razie konieczności może dobrać nam tak, abyśmy nie ponieśli dodatkowego uszczerbku związanego z naszym głównym schorzeniem.

         Nie sposób wreszcie  nie poruszyć zagadnienia stosowania leków anestetycznych, a więc stosowanych w znieczuleniach ogólnych i miejscowych. Leki te ze swojej natury blokują na wielu etapach przewodnictwo międzyneuronowe,  niejednokrotnie blokują okresowo funkcję przewodnictwa w obrębie płytki neuromięśniowej. Są one konieczne w celu wykonania na przykład intubacji dotchawiczej w przebiegu znieczulenia ogólnego, gdyż działają ogólnie zwiotczająco na mięśnie, w tym oddechowe (preparaty kuraropochodne – suksametonium, chlorsuccilin). Jeśli pacjent cierpi na objawy PPS, a lekarz anestezjolog o tym nie wie, może przypadkowo doprowadzić do przeoczenia długotrwałego porażenia farmakologicznego mięśni oddechowych. Leki anestezjologicznie (w tym gazy wziewne – np. Halotan) mogą znacznie upośledzać przewodnictwo neuromięśniowe w obrębie wszystkich mięśni, a szczególnie mięśni oddechowych. Stąd przebieg znieczulenia ogólnego u pacjenta cierpiącego na PPS może skończyć się dramatycznymi skutkami – z uduszeniem włącznie. Istnieje więc konieczność bezwzględnego poinformowania lekarza anestezjologa o istnieniu tego schorzenia.
Procedura stosowania leków anestetycznych, ich dawkowanie, procedura wybudzania pacjenta z PPS powinna przebiegać w sposób szczególny,  indywidualny i nietypowy.  Uwaga ta nie odnosi się tylko do leków zwiotczających przed operacją czy gazów anestetycznych, ale i leków w znieczuleniach nasiękowych czy przewodowych, które stosuje chirurg, chirurg stomatolog, itp. Leki stosowane w tym przypadku: lignocaina, procaina i pochodne – wywierają często również niepożądany wpływ na przebieg przewodnictwa neuromięśniowego i mogą być przyczyną dramatycznych powikłań zabiegów wykonywanych w znieczuleniu miejscowym.
Tak  więc,  procedura wszelkich zabiegów - w znieczuleniu ogólnym i miejscowym u pacjentów z rozpoznanym zespołem PPS - jest zupełnie odrębna i powinna być prowadzona przez lekarza znieczulającego indywidualnie i z wielką ostrożnością.
Stąd właśnie to bezwzględne zalecenie informowania lekarza wykonującego zabieg z użyciem środków znieczulających o istnieniu ewentualnego schorzenia,  jakim jest PODEJRZENIE LUB ROZPOZNANIE PPS.  

       Zdaję sobie sprawę, że w tym krótkim artykule,  nie zdołałem omówić wszystkich aspektów działań niepożądanych leków u pacjentów z PPS, ale przynajmniej uchyliłem  jakiś „rąbek” zagadnienia z tym związanego. Jedno jest jednak pewne: z powodu naszego schorzenia musimy postępować bardzo ostrożnie w przypadku każdej farmakoterapii i winniśmy zawsze informować lekarza nas leczącego o tym, że cierpimy na PRAWDOPODOBNY LUB EWIDENTNIE ROZPOZNANY ZESPÓŁ PPS. Dlaczego to tak ująłem: „prawdopodobny”? Ponieważ jeszcze obecnie nie wszyscy stosują jednolite i przejrzyste kryteria w rozpoznawaniu tego schorzenia i w wielu przypadkach, spotykamy się z rozpoznaniem: „podejrzenie zespołu PPS”, choć objawy tego schorzenia są ewidentne. Artykuł  prezentuje również wagę  problemów, przed jakimi stoi lekarz leczący pacjenta z tym schorzeniem. Zwraca też uwagę na  kwestię „samoodpowiedzialności” pacjenta, przy sięganiu po różnorakie leki samodzielnie. Nie znaczy to, że jesteśmy drastycznie pozbawieni możliwości korzystania z wielu potrzebnych leków,  jest to jednak wyraźny sygnał, że

leczenie w naszym przypadku powinno być dogłębnie przemyślane.

 Rysiek