► tekst oryginału

Z badań nad osobami, które przebyły ostrą postać poliomyelitis i obecnie doświadczają zespołu PPS, zaczął się wyłaniać pewien typ behawioralny. Okazało się, że osoby po polio cztery razy częściej są zatrudnione na pełnym etacie niż inne osoby niepełnosprawne. Osoby po polio przez więcej lat kształcą się, niż ma to miejsce przeciętnie w społeczeństwie i zawierają związki małżeńskie w takim samym procencie, jak osoby sprawne. Te dane – w połączeniu z doświadczeniem autorów z pracy z tysiącami osób po polio – wykazały, że ludzie ci są kompetentnymi, ambitnymi, energicznymi, pracowitymi i dobrze zorganizowanymi osobami osiągającymi ponadprzeciętne wyniki, dążącymi do perfekcji we wszystkich aspektach ich życia osobistego, zawodowego i społecznego. Okazało się, że ci którzy przebyli polio prezentują zachowania "Typu A" (*), a zatem mogą doświadczać przewlekłego stresu emocjonalnego.

Pogląd, że osoby po polio przejawiają zachowania "Typu A" i doświadczają przewlekłego stresu, autorzy uważają za niezwykle ważny dla zrozumienia patofizjologii i dla leczenia zespołu post-polio (PPS). Badania nad zwierzętami wykazały, ze stres przyspiesza pojawienie się męczliwości mięśniowej, pogłębia związane z wiekiem zmniejszanie się ilości końcowych odgałęzień aksonów (wypustek obwodowych neuronów ruchowych)  i przyspiesza związaną z wiekiem utratę neuronów. Stąd omawiane badania zostały poświęcone weryfikacji dwóch hipotez:

1) osoby, które przebyły poliomyelitis przejawiają zachowania "Typu A" i objawy znamienne dla przewlekłego stresu,

oraz

2) zachowania "Typu A" i stres przyspieszają lub nasilają objawy PPS.

METODY  BADAŃ

W celu sprawdzenia postawionych wyżej hipotez, zaprojektowano kwestionariusz, aby spisać dane demograficzne, określić ilościowo zachowania "Typu A", udokumentować objawy psychofizjologiczne uznane za towarzyszące chronicznemu stresowi (włączając zaburzenia snu) oraz zidentyfikować warunki  przyspieszające lub nasilające PPS.

Określenie ilościowe zachowań "Typu A".   Aby określić skalę zachowań "Typu A" dołączono jako część badania skrótowy kwestionariusz "Typu A" Younga i Barboriaka (**). Kwestionariusz ten składa się z 10 pytań, które prowokują odpowiedzi charakterystyczne dla zachowań i postaw "Typu A". Autorzy przetestowali go na grupie sprawnych mężczyzn (głównie pracowników szpitala) zatrudnionych na pełnym etacie i bez chorób układu krążenia. Dla tej grupy kontrolnej autorzy testu otrzymali średni wynik 35,6 oraz stwierdzili 80% zgodność pomiędzy wynikami ich skrótowej ankiety, a otrzymanymi przy użyciu zawierającego 65 pytań Kwestionariusza Aktywności Jenkinsa.

Wszystkie kwestionariusze badające "Typ A", łącznie z narzędziem Younga i Barboriaka, są zaprojektowane tak aby określić zachowanie mężczyzn zatrudnionych na pełnym etacie poza domem. Ponieważ do populacji osób po polio należą zarówno mężczyźni jak i kobiety, spośród których niektórzy są zatrudnieni na części etatu, w domu, są bezrobotni lub otrzymujący renty z tytułu niepełnosprawności, uznano, że niektórzy z respondentów po polio nie będą mogli odpowiedzieć na wszystkie dziesięć pytań. Zatem wskaźniki z kwestionariusza Younga i Barboriaka zostały zmodyfikowane po konsultacji z jego autorami. Zadecydowano, że wynik każdego kwestionariusza będzie się otrzymywać przypisując 10 punktów za każdą odpowiedź "Typu A", sumując te odpowiedzi i dzieląc przez liczbę pytań, na które udzielono odpowiedzi. To zapewniło określenie procentowe "Typu A" na podstawie 10 pytań dla osób zatrudnionych na pełnym etacie i na podstawie 7 pytań (eliminując pytania 2, 5 i 8) dla osób nie zatrudnionych w pełnym wymiarze. Autorzy kwestionariusza uznali 7-pytaniowy wskaźnik "Typu A" za dobrze korelujący ze wskaźnikiem 10-pytaniowym.

Dokumentacja objawów psychofizjologicznych. Aby udokumentować występowanie objawów psychofizjologicznych uznanych za towarzyszące chronicznemu stresowi, badani byli pytani czy często doświadczają uczucia niepokoju, bólów głowy, skurczów mięśni i "trudności w zasypianiu z powodu natłoku myśli". Pytano ich również, czy zdiagnozowano u nich astmę, nadciśnienie, chorobę naczyń wieńcowych,  wrzody żołądka lub zapalenie okrężnicy. Dodatkowo pytano badanych, czy doświadczają oni "uogólnionych losowych mioklonii" (ULM), powolnych skurczy i szybkich drgań występujących losowo w mięśniach kończyn i tułowia podczas snu, a szczególnie w trakcie zasypiania. Pytano także, czy ULM zakłócają ich sen.

Stres psychiczny i inne czynniki przyspieszające PPS. Pytano badanych, czy stres emocjonalny lub "zdenerwowanie" sprzyjały wystąpieniu lub nasileniu trzech najczęściej zgłaszanych objawów PPS – osłabienia mięśni, bólów mięśniowych i nienormalnego zmęczenia. Pytano także, czy te objawy są powodowane lub nasilane przez nadmierny wysiłek fizyczny, ćwiczenia, albo zimno lub gorąco panujące w otoczeniu.

PROCEDURA

Dystrybucja ankiety

1 kwietnia 1985 roku rozesłano 1200 egzemplarzy ankiety do wszystkich zidentyfikowanych klinik leczących post-polio i grup samopomocy na terenie Stanów Zjednoczonych. Poinstruowano respondentów, aby wypełniali kwestionariusze po 15 kwietnia i zwrócili je do 30 czerwca 1985. Kopię ankiety otrzymała ogólnokrajowa organizacja zajmująca się świadczeniem usług dla osób z niepełnosprawnościami. Organizacja powieliła kwestionariusz i rozesłała go do swoich oddziałów na terenie kraju oraz rozprowadziła bez naszej wiedzy. To niespodziewane rozpowszechnienie ankiety prawdopodobnie zwiększyło liczbę osób, które ją otrzymały, w wyniku czego utracony został wpływ na grupę osób poddanych badaniu i nie można było w sposób sensowny określić, jaki procent  kwestionariuszy został wypełniony.

Ankiety, które nie zawierały wypełnionego kwestionariusza dotyczącego "Typu A" albo zawierały informację o współistniejących schorzeniach mogących powodować osłabienie mięśni, bóle mięśniowe lub znużenie (np. artretyzm, rak, udar mózgu, nadczynność tarczycy) - nie zostały włączone do analizy.

Analiza danych została przeprowadzona przy użyciu odpowiednich metod statystycznych.

WYNIKI

Dane demograficzne, nowe objawy i poziom funkcjonowania

Respondenci byli bardzo podobni do biorących udział w innych badaniach osób po polio. Przeciętny respondent był 52-letnią kobietą, która przebyła ostre stadium poliomyelitis w 1948 roku w wieku 10,5 lat. Doświadczała niezwyczajnego znużenia, osłabienia mięśni (pierwotnie zaatakowanych przez polio) i bólów mięśniowych. Przed wystąpieniem nowych objawów chodziła bez ortez ani innych pomocy, ale wymagała pewnych pomocy ortopedycznych (aparatu, laski lub kul) wraz z pojawieniem się PPS. Jedynie zdolność do poruszania się odróżniała respondentów omawianej ankiety od uczestników innych badań. Procent respondentów chodzących bez pomocy przed wystąpieniem PPS był 1,4 razy większy niż w innych badaniach. Procent używających pomocy w chodzeniu bądź wózka inwalidzkiego przed wystąpieniem PPS albo po jego pojawieniu się, był przeszło 2 razy mniejszy niż w innych badaniach.

Wskaźnik "Typu A" u badanych z PPS

Od 88% do 91% respondentów zgłaszało nowe zmniejszenie się siły mięśniowej, nasilenie się bólów mięśni lub nowe (względnie zwiększone) znużenie. Wskaźnik "Typu A" był znacząco wyższy wśród respondentów zgłaszających bóle mięśni i znużenie (ale nie zmniejszoną siłę mięśniową) w porównaniu z badanymi nie mającymi tych objawów. Znamienne objawy chronicznego stresu były zgłaszane przez 49-58% respondentów. Wskaźnik "Typu A" był znacząco wyższy u osób, które zgłaszały te objawy psychofizjologiczne, niż u pozostałych badanych.

Uogólnione losowe mioklonie zgłaszało 32,8% respondentów, zaś 29,9% - zarówno mioklonie jak to, że ich "sen był zakłócany przez drgania mięśni". Warto zauważyć, że nie było związku pomiędzy miokloniami lub snem zakłócanym przez nie, a zgłaszaniem znużenia w ciągu dnia.

Stres i inne czynniki przyspieszające PPS

 "Stres psychiczny" był drugą najczęściej zgłaszaną przyczyną znużenia (61% respondentów) i trzecią najczęściej zgłaszaną przyczyną zmniejszonej siły mięśni i bólów mięśniowych (odpowiednio 45% i 51% respondentów). Wskaźnik "Typu A" był znacząco wyższy u osób zgłaszających, że ich objawy nasilają się wskutek stresu psychicznego, w porównaniu z tymi, na których stres nie miał wpływu.

Niska temperatura otoczenia była drugą najczęściej zgłaszaną przyczyną zmniejszonej siły mięśni i bólów mięśniowych (odpowiednio 62% i 60% respondentów). Narażenie na zimno lub gorąco było zgłaszane przez 39% respondentów jako trzecia najczęściej zgłaszana przyczyna znużenia.

Jak we wszystkich innych badaniach, najczęściej zgłaszaną przyczyną zmniejszonej siły mięśniowej, bólów mięśni i znużenia był nadmierny wysiłek fizyczny i ćwiczenia (zgłaszane przez 92% do 95% respondentów).

OMÓWIENIE

Uzyskane dane pozwoliły na potwierdzenie obu hipotez: 1) osoby, które przebyły poliomyelitis przejawiają znacząco więcej zachowań "Typu A" niż osoby sprawne oraz ewidentne psychofizjologiczne oznaki chronicznego stresu; i 2) stres wywołuje i nasila objawy PPS. Dodatkowo wykazano wewnętrzny związek pomiędzy tymi dwiema hipotezami. Wskaźniki "Typu A" były w znaczący sposób wyższe u respondentów, którzy zgłaszali, że stres wywołuje lub nasila u nich objawy PPS oraz u tych, którzy zgłaszali objawy psychofizjologiczne, nowe bóle mięśniowe i niezwyczajne znużenie.

Geneza zachowania "Typu A" u osób, które przebyły polio

Istnieje szereg hipotez na temat tego, dlaczego osoby, które przebyły polio cechują się zachowaniem „Typu A” i dlaczego doświadczają one chronicznego stresu. Jest możliwe, że dorośli, a nawet dzieci, których cechowało zachowanie „Typu A” i którzy doświadczali stresu, byli bardziej podatni na infekcję wirusem polio z powodu immunosupresji wywołanej stresem. Jest też możliwe, że aby przeżyć ostrą fazę infekcji polio i aby potem rozwijać się pomimo paraliżu w całkowicie nieprzystosowanym świecie, potrzebny był specjalny napęd osobowości "Typu A". Mogło też być tak, że osoby z niepełnosprawnościami musiały uczyć się zachowania „Typu A”, aby odnosić sukcesy w społeczeństwie pełnym barier. Na przykład, ograniczenia fizyczne mogły wymagać, aby osoba stała się lepiej „zorganizowana” by sprostać codziennym zadaniom, które zabierały jej więcej czasu niż osobom sprawnym. Społeczne uprzedzenia mogły wymagać od osób z niesprawnościami, aby stawały się  „zdeterminowane w osiąganiu wyników lepszych od oczekiwanych” w życiu osobistym, zawodowo, a w szczególności fizycznie – aby być akceptowanymi przez rówieśników i przełożonych.

Ta ostatnia hipoteza rodzi pytanie, czy w ogóle osoby niepełnosprawne ruchowo, a szczególnie te, które wcześnie w życiu stały się niepełnosprawne, charakteryzują się zachowaniami "Typu A", doświadczają chronicznego stresu i także mogą mieć późno zapoczątkowane dolegliwości. Częściową odpowiedź  przyniosły wyniki badania identyfikującego późne problemy osób z rozszczepem kręgosłupa, które – choć generalnie młodsze niż populacja osób po polio – są podobne pod względem poziomu wykształcenia i zdolności poruszania się. Okazało się, że osłabienie mięśni, bóle stawów i nadciśnienie były zgłaszane przez osoby z rozszczepem kręgosłupa 2 razy rzadziej niż przez osoby po polio, natomiast znużenie i bóle mięśni nie były zgłaszane wcale.

Stres i patofizjologia PPS

Mechanizm, wskutek którego stres wywołuje lub nasila PPS, nie został jeszcze opisany. Wykazano, ze stres u zwierząt powoduje różnorodne anomalie, które mogą mieć znaczący udział w patofizjologii PPS. Wykazano, ze stres przyspiesza powstanie znużenia mięśni i skraca długość ich życia. Wykazano także, że stres zwiększa związane z wiekiem zmniejszanie się ilości końcowych odgałęzień aksonów, które unerwiają mięśnie tylnych kończyn i przepony. Zmniejszenie się ilości czynnościowych końcowych odgałęzień aksonów może być odpowiedzialne za redukcję ilości obszarów zaopatrywanych przez poszczególne nerwy ruchowe, zaobserwowaną u osób po polio i być uznanym za przypuszczalną przyczynę osłabienia mięśni w post-polio.

Wykazano, że wydzielanie kortykosterydów, specyficznych 'hormonów stresu', ma szkodliwe działanie bezpośrednio łączące się z hipotezą dotyczącą patofizjologii PPS. Skojarzono podwyższony poziom kortykosterydów z zahamowaniem rozgałęziania się aksonów u starszych zwierząt z doświadczalnym odnerwieniem neuronów ruchowych. Ponadto wykazano, że spowodowane przez stres nadmierne wydzielanie kortykosterydów przyspiesza związaną z wiekiem utratę  neuronów hipokampu. Uważa się, że efekt ten jest skutkiem wywołanego przez kortykosterydy zahamowania neuronowej absorpcji glukozy oraz upośledzenia neuronowego metabolizmu energetycznego w tych "metabolicznie bezbronnych" neuronach. To sugeruje, że uszkodzone przez polio i znacznie rozrośnięte komórki rogu przedniego także są bezbronne metabolicznie oraz, że osłabienie mięśni w PPS może występować gdy te neurony przestają funkcjonować i nawet giną, bo "nie mogą nadążyć za metabolicznym zapotrzebowaniem na  unerwienie ich włókien mięśniowych". Należałoby przeprowadzić badania, aby udokumentować związek pomiędzy fizjologicznymi skutkami stresu i patofizjologią PPS.

Implikacje kliniczne

Omawiane badanie udokumentowało szkodliwy wpływ nadmiernego wysiłku fizycznego i wystawienia na ekstremalne temperatury u osób, które były mniej poważnie zaatakowane przez pierwotną infekcję polio, niż osoby uczestniczące w innych badaniach. Udokumentowało również, że uogólnione losowe mioklonie występowały u prawie dwóch trzecich osób po polio z tej grupy. Jednakże fakt, że nie stwierdzono związku pomiędzy zaburzeniami snu powodowanymi przez mioklonie a dziennym znużeniem sugeruje, że mioklonie nie są prawdopodobnie jedną z przyczyn nowego i niezwyczajnego znużenia. Najważniejsze, co wykazało omawiane badanie to fakt, że stres psychiczny jest czynnikiem przyspieszającym PPS. Na szczęście jest to czynnik, który może być leczony. Kliniki post-polio oraz grupy wsparcia powinny włączyć radzenie sobie ze stresem jako integralną część programów terapeutycznych i nauki zdrowego stylu życia. Badane są kombinacje poznawczych i autonomicznych technik panowania nad stresem, aby zredukować zachowanie "Typu A", przeciwdziałać psychofizjologicznym objawom stresu i przez to zmniejszyć symptomy zespołu post-polio.

Zachowanie typu A to typ osobowości, charakteryzującej się wysokim poziomem stresu, wywołanym presją czasu, tendencją do zachowań rywalizacyjnych, wysokim poziomem ambicji, agresywnością i wrogością wobec innych. Osoba  "typu A" postrzega otoczenie jako zagrażające i żyje w nieustannej reakcji alarmowej. Typ A, jak określili to Friedman i Rosenman to typ człowieka, dla którego bardzo istotne jest konkurowanie, który skłonny jest do agresji i żałuje każdej straconej minuty; nie może znieść nawet krótkiego czasu oczekiwania. Jest pracoholikiem, który złości się, gdy inni mu przeszkadzają. Nie jest skłonny do oddania kontroli czy zrezygnowania ze swoich uprawnień. Osoby reprezentujące typ A określono jako ciągły „huragan” i porównywano z żonglerami, którzy zawsze mają w powietrzu za dużo piłeczek, ale żadnej nie chcą upuścić. Przedstawicieli o wzorcu zachowania typu A znajdziemy tam, gdzie szybkość reakcji i agresja są wysoce cenione. Osoby prezentujące ten wzorzec zachowania są skuteczne na poziomie społecznym - szczególnie w pracy zawodowej, na poziomie psychologicznym doświadczają zarówno satysfakcji jak i emocji negatywnych, zaś na poziomie fizjologicznym płacą wysokie koszty.
Zachowanie typu A statystycznie koreluje z częstszym występowaniem chorób niż wzorzec zachowania typu B. Możliwa jest samodzielna lub przy pomocy psychoterapeuty zmiana typu zachowania z niekorzystnego A na typ B - o wiele bardziej korzystny.

Wzory zachowania A i B wg Friedmana i Price:

Oznaki zewnętrzne Typu A i Typu B

Test zachowania "Typu A"

1. Czy uważasz się za 'twardziela'?

2. Czy wyznaczasz sobie co najmniej jeden termin w ciągu dnia?

3. Czy jest dla ciebie osobiście bardzo ważne, aby czynić postępy w życiu?

4. Czy wyznaczasz sobie co najmniej jeden termin w ciągu tygodnia?

5. Czy spędzasz więcej niż 8 godzin w tygodniu pracując w nadgodzinach?

6. Czy z reguły budzisz się rano niezbyt wypoczęty?

7. Czy brałeś mniej niż jeden urlop rocznie w ciągu ostatnich 5 lat?

8. Czy spędzasz średnio mniej niż 5 dni na urlopie?

9. Czy lubisz rywalizację?

10. Czy mam temperament trudny do kontrolowania, 'wybuchowy'?

Przewaga odpowiedzi "tak" świadczy o zachowaniu "Typu A".