Syndrom post-polio podczas pandemii
Peter Brauer MD
Źródło: Newsletter Europejskiego Związku Polio (EPU), tłum. MKM, red. Ewa Matyja
Covid-19 (= Corona Virus Disease 2019) to wirus Sars-Cov-2 (= ciężki ostry zespół oddechowy-koronawirus-2), który w pojedynczych przypadkach powoduje bardzo poważną chorobę zakaźną dróg oddechowych, głównie płuc, ale także innych narządów.
Przebieg zakażenia u około 14% zakażonych jest podobny do przebiegu ciężkiej grypy. Według WHO łagodny przebieg, bardziej przypominający lekkie przeziębienie, występuje u około 80 procent zarażonych. W około 5 procentach przypadków występują skutki choroby zagrażające życiu w postaci zatrzymania oddechu, wstrząsu septycznego lub niewydolności wielonarządowej. Informacje te należy uznać za doraźne w odniesieniu do przebiegu zakażenia, ponieważ dotyczą one wyłącznie rozpoznanego przebiegu choroby. Istnieją również doniesienia o pacjentach, którzy nie wykazują objawów choroby, pomimo potwierdzonej infekcji. Liczby dotyczące tych nieoczywistych (bezobjawowych, subklinicznych) przebiegów infekcji, wymagają dalszych badań środowiskowych, dotyczących rozwoju odporności populacji w obszarach pandemicznych.
Według WHO, pacjenci z łagodnym przebiegiem choroby wracają do zdrowia w ciągu 2 tygodni, a ci z ciężkim przebiegiem w ciągu 3 do 7 tygodni. Nawet przy łagodnym przebiegu nie można wykluczyć bezpośredniego, długotrwałego uszkodzenia płuc i serca. Rozwój późnych efektów dopiero poznamy. Należy jednak założyć taką możliwość.
Osoby starsze, w wieku powyżej 60-65 lat, są szczególnie narażone na infekcję i ciężki, zagrażający życiu, przebieg choroby. W niektórych przypadkach jako czynniki ryzyka podawana jest również granica wieku 50 lat oraz niepełnosprawność z różnych powodów lub istniejące wcześniej poważne choroby, tj.: przewlekłe choroby układu oddechowego, przewlekłe choroby wątroby i wysokie ciśnienie krwi, choroby układu sercowo-naczyniowego, cukrzyca, choroby nowotworowe i niedobory odporności. Do tej grupy należą również palacze.
Choroba mylnie została uznana za chorobę układu oddechowego w oparciu o najbardziej typowe miejsce pojawienia się choroby, przy niewystarczającej wiedzy na temat ogólnej infekcji, zwłaszcza płuc. W międzyczasie, pojawiły się mniej lub bardziej kwestionowane obserwacje kliniczne i anatomo-patologiczne, wskazujące, że COVID-19 dotyczy również innych narządów, takich jak mózg, serce, wątroba, nerki, jelita, śledziona i prawdopodobnie mięśnie. Przyczyną jest konflikt między ogólnoustrojową infekcją koronawirusem a nadmierną odpowiedzią układu immunologicznego na stan zapalny wskutek nadmiernego wytwarzania cytokin (przekaźniki białkowe organizmu), takie jak chemokiny (substancje białek sygnałowych organizmu), chociaż materiał genetyczny wirusa istnieje już w nerkach, wirusy znajdują się w płynie mózgowo-rdzeniowym, a także w sercu, jelitach, wątrobie, krwi i różnych obszarach mózgu, głównie w pniu mózgu. W związku z tym koronawirus to nie tylko wirus płuc, ale wirus wielonarządowy.
Dopóki zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego w przebiegu polio uważane są za zapalenie mózgu i rdzenia z niemal wyłącznym ograniczeniem konsekwencji do narządu ruchu w postaci porażenia i deformacji układu kostno-szkieletowego, natomiast nie są brane pod uwagę inne konsekwencje zapalenia rdzenia kręgowego, a zwłaszcza mózgu, to późne efekty polio i zespół post-polio nie mogą być zrozumiane, a zatem nie są odpowiednio diagnozowane i leczone. Dopóki wymagane jest wielokrotne potwierdzanie objawów klinicznych i paraklinicznych lub poszukiwanie diagnozy jako diagnozy wykluczenia, mającej charakter orientacyjny i jeżeli choroby równoległe nie są od samego początku wykluczone, błędna diagnoza i niewłaściwe postępowanie są nieuniknione.
Rodzi to ogólne pytanie o znaczenie infekcji koronawirusem u osób po polio z zespołem post-polio lub bez PPS. Ponieważ większość pacjentów po polio osiągnęła wiek sześćdziesięciu lat, są oni predysponowani do ryzyka poważnego przebiegu zakażenia Covid-19. Z powodu pierwotnych, wtórnych i w końcu trzeciorzędnych następstw polio i osłabieniem funkcji całego organizmu, w tym układu odpornościowego w wyniku przebytej wcześniej choroby, osoby po polio są pacjentami wysokiego ryzyka. Jeśli cierpią już na ciężką, nieuleczalną, przewlekłą i postępującą postać PPS, tym bardziej należy ich uznać za pacjentów wysokiego ryzyka.
W przypadku osób po polio wirusy Sars-Cov-2 zawsze napotykają pacjenta z wcześniej uszkodzonym przez polio układem nerwowym. Jest to szczególnie ważne, ponieważ sam Covid-19 może wpływać na rdzeń kręgowy i mózg, zwłaszcza pień mózgu z ważnymi funkcjami regulacyjnymi, ale także na inne obszary układu nerwowego. Nawet przy łagodnym przebiegu infekcji koronawirusem stwierdza się uszkodzenie mózgu. W konsekwencji infekcja koronowirusem może wywołać PPS i przyspieszyć jego rozwój. Tak, może być bardzo zagrażająca życiu.
Biorąc pod uwagę zwiększone ryzyko u osób z PPS, wymagania dotyczące intensywnej opieki medycznej muszą być priorytetowe. W tych okolicznościach, jeśli to konieczne, sztuczna wentylacja, która nie została zaplanowana jako stała, jest prowadzana zgodnie z obowiązującymi zasadami, zwłaszcza, że przypadku infekcji koronowirusa nie ma możliwości zastosowania innych warunków. Około 60% pacjentów z PPS ma problemy z oddychaniem, często nawet o tym nie wiedząc. Dlatego tacy pacjenci są wyjątkowo podatni na najcięższy przebieg Covid-19. W szczególności należy wziąć pod uwagę osoby po polio, które musiały być wentylowane za pomocą tak zwanego żelaznego płuca podczas początkowej fazy polio lub osoby, które już są uzależnione od wentylacji domowej (NIV) z powodu PPS. U takich pacjentów należy spodziewać się daleko idącego osłabienia układu oddechowego i wcześniejszego uszkodzenia mózgu, szczególnie ośrodka regulacji oddychania.
Pneumolodzy, lekarze intensywnej terapii i inni specjaliści zaangażowani w leczenie zakażenia koronawirusem mogą nie mieć podstawowej wiedzy na temat PPS i jego przebiegu. Dlatego osobom po polio zaleca się, podobnie jak przy innych wizytach lekarskich, sporządzenie pisemnego streszczenia (nie więcej niż jednej strony A4), obejmującego osobiste problemy z PPS, gotowego do prezentacji, najlepiej w postaci kopi dołączonej do akt pacjenta.
W przypadku infekcji koronawirusem sztuczne oddychanie może spowodować trwałe uszkodzenie płuc z powodu wymaganego stosunkowo wysokiego ciśnienia dostarczanego tlenu. Ponadto, w wyniku wentylacji może wystąpić również uszkodzenie innych narządów, takich jak serce, nerki, żołądek lub wątroba oraz układ nerwowy. Jednak nie ma alternatywnych metod terapeutycznych i nie każda wentylacja prowadzi do takich konsekwencji. Pacjent może jednak odmówić sztucznego oddychania na własną odpowiedzialność, pomimo ryzyka zmniejszonej szansy przeżycia, a jeśli to możliwe, może po prostu kontynuować NIV z dodatkiem tlenu.
Jeśli istnieje uzasadnione podejrzenie zakażenia koronawirusem, trzeba dzwonić przede wszystkim na infolinię medyczną, która jest dostępna przez całą dobę, również w weekendy i święta. Udzielane są tam porady lekarskie, dotyczące dalszego postępowania, w tym procedury badania i decyzji, czy konieczne jest przyjęcie do szpitala. Pacjenci z PPS powinni wskazać swój status pacjenta wysokiego ryzyka.
Pacjentom z PPS zaleca się zdyscyplinowane stosowanie ogólnych zaleceń, dotyczących środków ochrony przed koronawirusem. Obejmuje to również maksymalne unikanie kontaktów zewnętrznych oraz przyjmowanie lub organizowanie ofert pomocy w codziennych sprawach. Maski na twarzy, a zwłaszcza higiena rąk, są w każdym przypadku niezbędne. Operacje, które można odroczyć bez znacznych uszczerbków na zdrowiu, należy odłożyć na obecnym etapie ryzyka infekcji. Niezależnie od pandemii, istniejące problemy z oddychaniem u osób po polio należy jak najszybciej wyjaśnić i zająć się nimi. W tym kontekście należy również rozwiązać problemy techniczne, dotyczące aparatu oddechowego i systemów masek.
Biorąc pod uwagę czas obserwacji, który był o wiele za krótki, nie można z pewnością odpowiedzieć na pytanie dotyczące nabycia odporności po przebyciu zakażenia Covid-19. Wymaga to dłuższych badań kontrolnych. Nawrót choroby w tym samym i kolejnym sezonie można z dużym prawdopodobieństwem wykluczyć. Szacunki, dotyczące możliwego okresu odporności, wynoszą od jednego do trzech lat. Gdy tylko szczepionka stanie się dostępna, takie szczepienia można będzie przeprowadzić zgodnie z zasadami celowości szczepienia i przeciwwskazaniami, przy czym z pewnością zostaną wzięte pod uwagę istniejące choroby, szczególnie immunologiczne.
Uwaga: Ponieważ ustalenia dotyczące Covid-19 są nadal intensywnie badane, informacje te, aktualne w maju 2020 r., mogą podlegać korekcie i aktualizacji w przyszłości.