Co twój głos mówi o tobie? – zmiany głosu a późne efekty polio.
Mary Spremulli, MA, CCC-SLP, Punta Gorda, Florida
źródło: Post-Polio Health (dawniej: Polio Network News); tłumaczenie: ema i mkm, za zgodą Post-Polio Health International (www.post-polio.org). Jakiekolwiek dalsze rozpowszechnianie wymaga zgody właściciela praw autorskich.
Dlaczego mój głos ma takie brzmienie?
W ciągu ostatnich lat wiele osób, które 40-50 lat wcześniej przebyły polio, kierowano do mojej poradni patologii mowy ze skargami na zmiany czynnościowe głosu. Osoby te zazwyczaj chorowały na polio we wczesnym dzieciństwie i nie były pewne oryginalnej diagnozy potwierdzającej przebycie opuszkowej lub rdzeniowej postaci polio.
Obecnie wiele z tych osób, w wieku 60 lub 70 lat, zgłasza problemy z głosem lub zmiany, takie jak: „mój głos jest słabszy”, „mój głos wyczerpuje się pod koniec dnia”, „mój głos jest szorstki i chrapliwy”. Nierzadko, takim zmianom głosu towarzyszą zaburzenia połykania ze skargami na narastające „dławienie” podczas jedzenia lub picia.
Czy ma to związek z przebytym polio?
W wielu przypadkach takie zaburzenia głosu mogą oznaczać postępujące osłabienie układu oddechowego i fonacyjnego (tworzącego głos). Szczególnie dotyczy to osób, u których występowały pierwotnie objawy opuszkowe polio, i które prawdopodobnie przez pewien okres życia stosowały mechanizmy kompensacyjne wobec funkcji mięśni oddechowych i ustno-gardłowych. Mięśnie te mogą nadal ulegać osłabieniu wskutek postępujących zmian zwyrodnieniowych, zmian związanych z wiekiem oraz zaników mięśni z powodu bezczynności lub przeciążenia. Określenie przyczyn i czynników, powodujących wystąpienie obecnych problemów głosowych, może stanowić wyzwanie dla osób zajmujących się terapią głosu i otolaryngologów.
Dlaczego powinienem odwiedzić lekarza specjalizującego się w chorobach uszu, nosa i gardła (otolaryngologa)?
Każda nagła zmiana czynnościowa głosu lub inna zmiana, taka jak chrapliwość głosu, która utrzymuje się powyżej kilku tygodni, wymaga badania przez otolaryngologa. Otolaryngolog może przeprowadzić bezpośrednią wizualizację twoich strun głosowych i krtani (przestrzeni głosowej) poprzez założenie małego endoskopu z kamerą przez nos, aby upewnić się, czy nie ma narośli w postaci guzków (stwardnień, które tworzą się przez nadmierne używanie głosu) lub polipów (zwykle łagodnych, wypełnionych płynem przerostów tkanki, które też mogą być skutkiem intensywnego używania głosu), albo zmian tkankowych, sugerujących bardziej poważne schorzenie.
Bezpośrednia wizualizacja może również potwierdzić udział refluksu kwaśnej treści żołądkowej, która może cofać się z górnego odcinka przełyku. Ta postać refluksu określana jest mianem refluksu krtaniowo-gardłowego lub “refluksem niemym” i jest często czynnikiem powodującym chrypkę lub inne zmiany głosu.
Pacjenci często dziwią się, że otolaryngolodzy w leczeniu zaburzeń głosu przepisują leki hamujące wydzielanie kwasu żołądkowego. Nie zdają sobie sprawy, że nasza budowa anatomiczna umożliwia niebezpiecznie bliskie otwarcie przełyku oraz dróg oddechowych, co przy niewydolności czynnościowej górnych mięśni przełyku (uwaga red.: zwieracz górny przełyku) może powodować, że fałdy głosowe często otrzymują nadmiar kwaśnej treści żołądkowej.
Jak wygląda badanie głosu?
Po badaniu przez otolaryngologa, pacjenci są zwykle kierowani do lekarzy zajmujących się patologią głosu (terapeutów głosu), którzy mogą przeprowadzić dalsze szczegółowe badania przy pomocy wideostroboskopii. Badanie wideostroboskopowe polega na wprowadzeniu przez usta sztywnego endoskopu, wyposażonego w kamerę, w celu wizualizacji krtani i oceny dynamiki ruchu strun głosowych.
Terapeuta głosu przeprowadzi również ocenę kliniczną czynnościowych zaburzeń fonacji. Badanie obejmuje dokładny wywiad, zawierający pytania dotyczące sposobu używania głosu podczas dnia, stosowanych leków wpływających na funkcje głosu – szczególnie inhalatorów i sterydów – jak również zabiegów operacyjnych w obrębie gardła lub epizodów umieszczania jakichkolwiek sond w gardle podczas operacji lub sytuacji ratowania życia z koniecznością utrzymania oddechu. Wykonywane są badania poziomu, intensywności i trwania głosu oraz analiza toru oddychania.
Oprócz wywiadu i danych uzyskanych na podstawie obserwacji pacjenta, terapeuta głosu oceni, jak używasz swojego oddechu i głosu podczas prowadzenia rozmowy. Odnotuje też zachowania szkodliwe dla strun głosowych, takie jak częste czyszczenie gardła i pokasływanie – powszechne nawyki mogące, z biegiem czasu, uszkadzać struny głosowe. Możesz być zapytany o problemy ze słyszeniem, ponieważ ubytek słuchu może również powodować trudności w poprawnej ocenie intensywności zarówno twojego głosu, jak i głosu innych.
Pozycja fałd głosowych w momencie otwierania drogi oddechowej może pełnić, chociaż nie bezpośrednio, rolę portiera i zabezpieczać przed wejściem ciał obcych do dróg oddechowych. W związku z tym, będziesz pytany o zakrztuszanie się i kasłanie podczas jedzenia i picia. Te objawy mogą być również wskazówką, że wrażliwość krtani i funkcja strun głosowych uległa pewnemu obniżeniu, co umożliwia wejście pokarmu i płynów do górnych dróg oddechowych. Może być też wskazana oddzielna ocena procesu połykania.
Czy terapia głosu może pomóc?
W momencie postawienia właściwego rozpoznania twoich problemów z głosem, postępowanie najprawdopodobniej będzie obejmowało skojarzone leczenie farmakologiczne i terapeutyczne. Problemy wymagające dalszego leczenia medycznego będą prowadzone przez laryngologa. Leczenie może obejmować leki działające na refluks kwasu, zmniejszanie sekrecji lub zmniejszanie drenażu nosowego. Bardziej poważne problemy, takie jak polipy, mogą wymagać zabiegu chirurgicznego.
Terapeuci głosu będą koncentrować się na higienie głosu, obejmującej modyfikację czynników środowiskowych drażniących krtań i fałdy głosowe, wprowadzanie zaleceń eliminujących procedury czyszczenia gardła i stosowania innych szkodliwych nawyków oraz zachęcanie do nawadniania poprzez pobieranie wody i/lub dostarczanie pary.
Końcowy etap leczenia głosu będzie, na wzór wskazówek nauczyciela muzyki, koncentrować się na poprawie czynnościowego używania twojego instrumentu głosowego. W przypadku osób ze słabym oddechem przeponowym i osłabionymi mięśniami oddechowymi wskutek polio i objawów post-polio, zalecany jest zmodyfikowany program ćwiczeń mięśni oddechowych.
Mogą być wskazane techniki relaksacyjne i sposoby redukcji napięcia mięśni karku i krtani. Ważna będzie tu rola stosowania optymalnej tonacji i postawy oraz technik poprawiających głośność bez nadmiernego wysiłku. Leczenie głosu może wymagać od 6 do 8 wizyt, prowadzących do stworzenia programu ćwiczeń domowych w celu wzmocnienia organizmu, zachowania funkcji mięśni i utrzymania osiągniętej poprawy. Dla osób ze zmianami wokalnymi w przebiegu PPS, korzystne mogą być techniki ochronne, w tym używanie indywidualnych pomocy technicznych wzmacniających głos.
Nasza krtań jest dość zadziwiającym organem. Możliwość używania jej zarówno do funkcji oddechowych, pokarmowych, jak i wytwarzania głosu, powodują, że stanowi ona dla człowieka jeden z wyjątkowych darów. W ciągu życia, nasz głos odzwierciedla rozwój fizyczny oraz inne zmiany organizmu. Wyraża nasze zdrowie fizyczne i psychiczne, a także – czasami – inspiruje poezję…
Dysfagia i dysfonia u osób z PPS – opracowanie: ema
Wstęp: parę słów o krtani i trochę anatomii
Niedowłady i porażenia strun głosowych są wynikiem uszkodzenia nerwów zaopatrujących krtań. Krtań unerwiona jest ruchowo i czuciowo przez odgałęzienia nerwu błędnego (n. X): nerw krtaniowy górny (n. laryngeus superior) i nerw krtaniowy dolny (n. laryngeus interior), stanowiący górną gałąź nerwu krtaniowego wstecznego (n. laryngeus recurrens). Przy porażeniu nerwów krtaniowych wstecznych dochodzi do zaburzenia procesu odwodzenia i przywodzenia strun głosowych. Objawem jednostronnego porażenia jest przewlekła chrypka, a obustronnego – bezgłos i zaburzenia oddychania. Porażenie strun głosowych może być spowodowane licznymi stanami chorobowymi, m.in. nowotworami tarczycy, procesami uciskowymi zlokalizowanymi w śródpiersiu, przełyku lub górnym płacie płuca. Jednak najczęstszą przyczyną są stany zapalne i alergiczne fałdów głosowych oraz guzy krtani. Ale przede wszystkim do problemów z krtanią mogą przyczyniać się papierosy.
Opracowanie poniższe dotyczy zaburzeń połykania i mowy w zespole post-polio. Zaburzenia połykania (dysfagia) i zaburzenia mowy, które mogą wystąpić w zaawansowanym zespole PPS są raczej objawem uszkodzeniem jąder nerwów czaszkowych w przebiegu tzw. zespołu opuszkowego. W tym zespole może w końcowej fazie dojść do uszkodzenia ośrodka oddechowego i ośrodka krążenia w rdzeniu przedłużonym, co stanowi już bezpośrednie zagrożenie życia. Zaburzenia mowy o typie tzw. dyzartrii hipotonicznej (wiotkiej) wynikają z uszkodzenia jąder nerwów czaszkowych: n. X (nerwu błędnego), n. XII (nerwu podjęzykowego) oraz n. VII (nerwu twarzowego).
Dysfagia i dysfonia w PPS
W obrazie klinicznym zespołu PPS dominującymi objawami są: postępujące osłabienie mięśni, nadmierna męczliwość oraz bóle. Chociaż wiadomo, że wirus polio w ostrej fazie infekcji może uszkadzać rejon opuszki, prowadząc do problemów z oddychaniem, połykaniem i wytwarzaniem głosu, tylko nieliczne doniesienia oceniają występowanie tych zaburzeń u osób z zespołem PPS [Abaza i wsp.2001, Sonies, Dalakas 1991, Söderholm i wsp. 2009] .
Badania nad występowaniem dysfagii i dysfonii u osób z zespołem post-polio przeprowadzano w ośrodku rehabilitacyjnym w Finlandii [Söderholm i wsp. 2009].
Dysfagia* u osób po polio manifestuje się najczęściej jedno- lub obustronnym osłabieniem ściany gardła, zmniejszeniem zdolności do retrakcji podstawy języka oraz zmniejszeniem wypuklenia podniebienia. Częstość występowania dysfagii u osób po polio określa się na 18-36% [Sonies, Dalakas 1991, Coelho, Ferranti 1991]. Badania [Söderholm i wsp. 2009] wykazały, że 29% pacjentów zgłasza codzienne problemy z połykaniem i wytwarzaniem głosu, przy czym u większości z nich występują na raz oba te problemy. Wszystkie badane osoby doświadczyły zaburzeń opuszkowych podczas kilku ostatnich lat. Problemy dotyczyły sprawności połykania i wytwarzania głosu, podczas gdy struktury jamy ustnej i inne jej funkcje były w większości przypadków prawidłowe lub wykazywały niewielkie deficyty. Niektórzy pacjenci z problemami połykania i mowy wykazywali również spadek wydolności oddechowej (poniżej 80%). Pacjenci stosowali rozmaite techniki kompensacyjne np. zmiana pozycji głowy podczas połykania, wolniejsze jedzenie, unikanie zbyt dużych kęsów pokarmu. Nie stwierdzano objawów aspirowania treści pokarmowej.
Dysfonia** manifestowała się nadmierną męczliwością głosu, chrypką i trudnościami w utrzymaniu kontroli głosu i oddychania podczas śpiewu. Zaburzenia w wytwarzaniu głosu u osób po polio mogą obejmować zmianę barwy, jasności, długości i koordynacji oddechowo- artykulacyjnej. Problemy zwykle zaczynają się przy dłuższym mówieniu lub podczas śpiewu. Poprzednie badania sugerowały, że problemy z głosem są spowodowane osłabieniem mięśni gardła i zaburzeniami w koordynacji oddechu i fonacji [Driscoll i wsp.1995, Robinson i wsp. 1998].
Większość osób po polio z dysfonią i dysfagią wykazywała niedowład kończyn dolnych, rzadziej górnych. U badanych pacjentów nie występowały inne schorzenia neurologiczne, które mogłyby tłumaczyć wymienione objawy. Zawsze trzeba jednak wykluczyć zmiany wtórne, takie jak zmiany w obrębie kręgosłupa (skolioza, kyfoza, hyperlordoza), które mogą zmieniać kształt i położenie struktur gardła lub powodują problemy oddechowe, wpływając niekorzystnie na proces połykania. Możliwe, że późny początek dysfagii związany jest z dekompensacją zmian związany z PPS.
Niektóre doniesienia wykazały częstsze występowanie zaburzeń połykania u osób, u których doszło do zajęcia opuszki w ostrej fazie polio [Sonies, Dalakas 1991]. Inne badania nie wykazały znaczących różnic pomiędzy badanymi grupami [Söderholm i wsp.2009]. Zadziwiające jest, że nawet stosowanie wspomaganego oddechu w ostrej fazie polio nie miało wpływu na częstość występowania zaburzeń połykania i mowy.
Oddychanie, połykanie i mowa są czynnościami ściśle ze sobą powiązanymi, można wiec przypuszczać, że zaburzenia oddechowe, dysfagia i dysfonia powinny występować jednocześnie u tych samych pacjentów. W rzeczywistości zauważono, że osoby z dysfagią i zmniejszoną zdolnością do wytwarzania efektywnego kaszlu wykazują większe ryzyko wystąpienia zaburzeń oddechowych.
_______________________________________________________
*Dysfagia – utrudnione przechodzenie pokarmu z jamy ustnej przez przełyk do żołądka
**Dysfonia – zaburzenie głosu, które dotyczy wszystkich składowych akustycznych (częstotliwości, głośności, czasu trwania i barwy). Dysfonia porażenna jest zaburzeniem głosu powstałym w wyniku neurogennego uszkodzenia narządu nerwowo-mięśniowego krtani, wskutek porażenia lub niedowładu nerwów krtaniowych. Etiologia porażeń krtani może być ośrodkowa (5%) lub obwodowa. Najczęściej przyczyną porażenia jest obwodowe uszkodzenie nerwów błędnych lub ich gałęzi; na urazy narażony jest szczególnie nerw krtaniowy wsteczny.
Bibliografia:
Abaza MM, Sataloff RT, Hawkshaw MJ, Mandel S. Laryngeal manifestations of postpoliomyelitis syndrome. J Voice 2001;15:291–4.
Coelho CA, Ferranti R. Incidence and nature of dysphagia in polio survivors. Arch Phys Med Rehabil 1991;72:1071–5.
Driscoll BP, Graggo C, Coelho C et al. Laryngeal function in postpolio patients. Laryngoscope 1995;105:35–41.
Robinson LR, Hillel AD, Waugh PF. New laryngeal muscle weakness in post-polio syndrome. Laryngoscope 1998;108:732–4.
Söderholm S., Lehtinen A., Valtonen K., Ylinen A. Dysphagia and dysphonia among persons with post-polio syndrome – a challenge in neurorehabilitation. Acta Neurol Scand 2009; 10.1111/j.1600-0404..01315.
Sonies BC, Dalakas MC. Dysphagia in patients with the postpolio syndrome. NEJM 1991;324:1162–7.
Jak chronić głos?
(na podstawie artykułu VOICE CARE autorstwa Mirandy Davis)
Jakość głosu zależy od wielu czynników. Świadomość tego jest istotna dla prawidłowego używania głosu, szczególnie, jeśli jesteś osobą używającą głosu zawodowo.
WPŁYW ŚRODOWISKA
Jakość powietrza
Kurz gospodarstwa domowego, pyłki kwiatowe i kreda są czynnikami drażniącymi, które powodują stan zapalny i suchość dróg oddechowych. Może to mieć wpływ na tonację i jakość głosu.
- Miej większą świadomość jakości powietrza.
- Pij więcej płynów, jeżeli jakość powietrza jest niska.
- Upewnij się, że pomieszczenie jest właściwie wysprzątane.
- Unikaj używania pylącej kredy.
Wilgotność
Gorące, suche powietrze może być szkodliwe, gdyż wysusza ochronną błonę śluzową gardła. Może to spowodować większą podatność fałd głosowych na urazy.
- Umieść miskę z wodą nad grzejnikiem lub blisko źródła ciepła, aby nawilżyć powietrze.
- W miarę możliwości dbaj o częste wietrzenie pomieszczeń.
Mokre, mgliste powietrze może prowadzić do nadprodukcji śluzu, co może wpływać na jakość głosu.
Hałas w tle
„Przekrzykiwanie” hałasu tła, nawet tego o małej intensywności, może prowadzić do nadwyrężania głosu. Mówienie w wysokiej tonacji i głośno, jest potencjalnie niebezpieczne, gdyż wtedy fałdy głosowe mocno się rozciągają i szybko poruszają.
- Unikaj mówienia przez dłuższy czas czasu w hałaśliwych miejscach, takich jak puby, dyskoteki, przyjęcia, pływalnie, itp.
- Spróbuj nie przekrzykiwać hałasu.
- Wyłącz TV lub radio, zanim zaczniesz mówić.
- Redukuj niepotrzebny hałas, gdy tylko jest to możliwe, np. szuranie krzeseł na gołych posadzkach.
Odległość pomiędzy mówcą a słuchaczem
Siła głosu powinna się zmieniać w zależności od odległości pomiędzy tobą a słuchaczami.
- Pamiętaj, że gdy mówisz głośniej, musisz częściej i głębiej nabierać powietrza.
- Dostosuj rozkład miejsca pracy lub klasy tak, by zmniejszyć odległość między mówcą i słuchaczem.
- W celu przyciągnięcia uwagi, używaj innych źródeł hałasu, np. gwizdu, klaskania itp.
- Jeżeli twój słuchacz niedosłyszy, stań z nim twarzą w twarz i zminimalizuj hałas tła.
ASPEKTY FIZJOLOGICZNE
Alergie i infekcje
Infekcje, takie jak zapalenie krtani i gardła powodują obrzmienie i stan zapalny błony śluzowej. Gdy masz infekcję gardła, daj odpocząć głosowi i pij więcej płynów. Jeżeli głos jest zachrypnięty, daj mu odpocząć przez kilka dni, jeżeli jest to możliwe.
- Zrób sobie inhalacje z pary wodnej, jeżeli masz katar. Jest to również przydatne dla zmęczonych i napiętych fałd głosowych.
Alergie, np. katar sienny, mogą również powodować obrzmienie i stan zapalny błony śluzowej gardła.
Leki
Niektóre leki mogą wpływać na jakość głosu, np. wziewne steroidy na astmę, leki antyhistaminowe.
- Wystrzegaj się lekarstw bez recepty na gardło, zawierają one związki antyhistaminowe i leki odwadniające, które wysuszają krtań.
- Wystrzegaj się preparatów, które zawierają środki znieczulające, aby uśmierzyć ból.
- Skonsultuj się z lekarzem, jeżeli jakieś przepisane leki wydają się wpływać na twój głos.
Okazjonalnie zażywane substancje uzależniające
Palenie tytoniu i innych substancji wywiera silny efekt na drogi głosowe, zarówno wysuszający, jak i podrażniający błonę śluzową. Może to powodować zaczerwienienie i uogólnione podrażnienie nosa i gardła. Może to mieć również ścisły związek z rakiem krtani i stanami przedrakowymi.
- Rzuć palenie, a jeśli nie potrafisz, zwróć się o pomoc.
- Unikaj zadymionych pomieszczeń.
Unikaj innych czynników drażniących, jak np.
- kurz, pył kredowy;
- suche, ale także nazbyt wilgotne powietrze (pływalnie);
- tusz powielacza, opary z flamastrów, niektóre kleje na bazie rozpuszczalników, chlor.
Kofeina
Ta substancja jest kolejnym środkiem wysuszającym.
- Zmniejsz nadmierne spożywanie kofeiny zawartej w napojach, takich jak kawa, herbata, coca-cola.
- Pij więcej wody.
Alkohol
To kolejna substancja, która działa wysuszająco na struny głosowe i może powodować znaczące zmiany w jakości głosu, nawet po stosunkowo małych ilościach. Mocne alkohole są najbardziej szkodliwe.
- Unikaj alkoholu przed mówieniem lub śpiewem.
- Jeżeli musisz pić alkohol, pij go w bardziej rozcieńczonej postaci, np. wino z wodą sodową.
Zmęczenie
Zmęczenie powoduje, że potrzebny jest większy wysiłek, aby w odpowiedni sposób oddychać i mówić, dlatego istnieje możliwość nadwyrężenia głosu.
- Upewnij się, że gardło dobrze jest nawilżone, gdyż staje się ono bardziej suche, gdy jest zmęczone.
Emocje
Głos jest odbiciem stanu emocjonalnego. Brzmienie głosu kogoś, kto jest przygnębiony, albo bardzo szczęśliwy, jest odmienne. Niewłaściwe używanie głosu może być wynikiem zwiększonego napięcia o podłożu emocjonalnym.
- Zastanów się, czy czujesz się zaniepokojony lub zdenerwowany.
- Porozmawiaj o swoich zmartwieniach lub problemach z kimś, kto jest dobrym słuchaczem.
Strach
Gdy boisz się, twój oddech przyspiesza, tętno wzrasta, krtań unosi się i fałdy głosowe zaciskają, co powoduje podwyższenie tonacji głosu i sprawia, że staje się on napięty.
Zmiany hormonalne
Kobiety doświadczają zmian hormonalnych w okresie przed menstruacją. Zmiana poziomu hormonów powoduje obrzęk fałd głosowych i zwiększenie ich masy, co z kolei skutkuje obniżeniem tonacji głosu i głos staje się bardziej napięty.
- Unikaj nadmiernego używania głosu w tym okresie.
Odwodnienie
Przesuszone gardło brzmi jak nadwyrężone i pozbawione dźwięczności.
- Zapewnij organizmowi odpowiednią ilość płynów.
Długa rozmowa wymaga częstego picia wody. Zawsze miej wodę dostępną w tym czasie.