„Dziedzictwo” zapomnianej choroby, wyzwanie dla lekarzy i pacjentów
Ewa Matyja
Neurologia i Neurochirurgia Polska 2012; 46, 4: 357-371
Diagnostyka zespołu post-polio
Nie ma dobrze określonych kryteriów diagnostycznych PPS i nie istnieje swoisty test laboratoryjny potwierdzający rozpoznanie. Ostateczna diagnoza opiera się na wywiadzie i wykluczeniu innych schorzeń o podobnej symptomatologii [16,19, 21,23, 44, 110,111]. W większości przypadków biopsja mięśni, elektromiografia pojedynczych włókien (SFEMG), makro-EMG, oznaczanie przeciwciał skierowanych przeciw wirusowi polio i badania płynu mózgowo-rdzeniowego nie stanowią podstawy do rozpoznania PPS. Potrzebne są dalsze badania w celu określenia potencjalnych wskaźników biologicznych pomocnych w diagnostyce i prognozie PPS.
Kryteria diagnostyczne PPS zostały opracowane w 1972 r. przez Muldera i wsp. [112], a następnie uzupełnione przez Halsteada w 1991 r. [44]. Europejska Federacja Towarzystw Neurologicznych (EFNS) rekomenduje uniwersalne kryteria diagnostyczne [5], sformułowane na międzynarodowej konferencji March of Dimes (MoD), poświęconej problemom post-polio w 2001 r. (MoD – fundacja założona przez prezydenta F.D. Roosevelta, który przebył polio). Kryteria MoD podkreślają przewlekły przebieg choroby i są obecnie szeroko akceptowane przez środowisko medyczne (tab. 5.).
Najbardziej praktyczna definicja zespołu obejmuje poniższe kryteria z wyjątkiem badania EMG, które powinno być zarezerwowane dla przypadków z niejasnym epizodem polio w wywiadzie. Nowe osłabienie mięśni i zaniki są zwykle asymetryczne i dotyczą pewnych grup mięśni, zarówno poprzednio osłabionych, jak i do tej pory klinicznie „niemych”.
| Tabela 5. – Kryteria diagnostyczne PPS (wg MoD): |
| 1. Wiarygodny epizod przebytej postaci porażennej poliomyelitis, potwierdzony wywiadem, badaniem klinicznym i/lub elektromiograficznym |
| 2. Częściowy lub całkowity powrót funkcji w obrębie uszkodzonych mięśni po ostrej fazie polio |
| 3. Okres stabilizacji stanu klinicznego, trwający przynajmniej 15 lat przed wystąpieniem nowych objawów klinicznych |
| 4. Późniejszy stopniowy lub nagły początek postępującego i uporczywego osłabienia mięśni i/lub nadmiernego znużenia mięśni, którym mogą towarzyszyć inne objawy (uogólnione znużenie, zaniki mięśni oraz bóle mięśni i stawów, rzadziej problemy z połykaniem lub oddychaniem). Nagły początek może wystąpić po okresie braku aktywności, po urazie lub operacji. |
| 5. Czas trwania objawów co najmniej 1 rok |
| 6. Wykluczenie innych schorzeń neurologicznych, medycznych lub ortopedycznych o podobnej symptomatologii |
Nieporażenna postać polio a zespół post-polio
Przez wiele lat uważano, że do rozpoznania PPS konieczne jest udokumentowanie przebytej postaci porażennej poliomyelitis, z przetrwałymi objawami ubytkowymi przynajmniej w obrębie jednej kończyny. Okazuje się jednak, że u 14–42% chorych, którzy przebyli zakażenie polio bez porażenia, mogą wystąpić późne objawy patologicznej męczliwości i osłabienia mięśni typowe dla PPS [42, 113]. Zarówno u pacjentów z PPS, jak i u asymptomatycznych pacjentów po polio w badaniach EMG oraz w biopsji mięśni stwierdza się cechy przewlekłego odnerwienia. Również badania autopsyjne w przypadkach porażennej i nieporażennej postaci polio wykazały podobny obraz uszkodzeń strukturalnych [114]. Nieprawidłowości wskazujące na czynny proces odnerwienia występują równie często u obu grup pacjentów. Osłabienie lub porażenie mięśni występuje dopiero przy określonym nasileniu uszkodzeń neuronalnych [115]. U osób z nieporażenną postacią polio, uszkodzenia, które nie doprowadziły do pełnoobjawowego porażenia mięśni w ostrej fazie, mogą się okazać wystarczające do wywołania PPS w późniejszym okresie życia.
Testy określające przebyte zakażenie polio
Nie ma testów pozwalających na rozpoznanie PPS, istnieją jednak testy wskazujące na przebyte zakażenie polio, pomocne w ustaleniu ostatecznego rozpoznania:
1) Testy określające poziom przeciwciał IgG dla wirusów poliomyelitis typu 1, 2 i 3 [98]. Wysoki poziom przeciwciał potwierdza przebytą infekcję, jednak ich niski poziom nie wyklucza wcześniejszego zakażenia ze względu na postępujący z czasem spadek poziomu przeciwciał. Osoby po szczepieniach wykazują również określony poziom przeciwciał wirusa polio, zwykle niższy niż osoby, które przebyły ostre zakażenie polio.
2) Testy określające poziom IgM, który u osób po polio z objawami PPS może być podwyższony [98, 116,117].
3) Testy PCR, wykazujące obecność RNA wirusa polio w płynie mózgowo-rdzeniowym u osób z PPS [118]. Nie zawsze jednak istnieje korelacja pomiędzy RNA wirusa polio i zespołem post-polio [102]. W płynie mózgowo-rdzeniowym u osób z objawami podobnymi do PPS można wykazać obecność enterowirusów z grupy Coxsackie.
Badanie elektromiograficzne (EMG) nie może przesądzać o rozpoznaniu PPS, może natomiast potwierdzić przewlekłe i/lub czynne odnerwienie [119, 120]. Badanie to może być również pomocne w wykluczeniu innych stanów neurologicznych o podobnej symptomatologii.
Badanie elektromiograficzne u pacjentów po przebytym polio wykazuje cechy uszkodzenia neurogennego na poziomie komórek rogów przednich rdzenia kręgowego, z oznakami przewlekłego odnerwienia i reinerwacji, zarówno w mięśniach objętych niedowładem podczas ostrego zakażenia, jak i w mięśniach klinicznie „niemych” [121-123]. U niektórych pacjentów z objawami nowego osłabienia mięśni mogą występować cechy czynnego odnerwienia i fibrylacje. Prawidłowy EMG wskazuje, że badane mięśnie nie przebyły odnerwienia typowego dla porażennej postaci polio i niektórzy autorzy uważają, że pozwala na wykluczenie PPS [120]. Badanie EMG u pacjentów z PPMA potwierdza dezintegrację poprzednio unerwionych jednostek ruchowych [124]. Nie jest jasne, czy ta dezintegracja zależy od dekompensacji w pełni unerwionych jednostek ruchowych, czy też większość jednostek ruchowych po polio nigdy nie osiąga stabilnej reinerwacji [125].
Badanie makro-elektromiograficzne (makro-EMG) określa rozmiar jednostki ruchowej, jednak u pacjentów z PPS nie zawsze potwierdza stopniowe zmiany rozmiaru jednostki ruchowej.
Badanie elektromiograficzne pojedynczych włókien mięśniowych (serial single fiber electromyography – SFEMG) ujawnia zwiększoną gęstość włókien oraz zaburzenia transmisji nerwowo-mięśniowej z wydłużeniem jitteru i zjawiskiem blokowania impulsów [126,127]. Przewodnictwo czuciowe i ruchowe pozostaje zwykle niezmienione. Spontaniczna aktywność, podobnie jak jitter i blokowanie, występuje częściej w mięśniach zajętych klinicznie.
Biopsja mięśni
W materiale biopsyjnym u pacjentów po polio z objawami nowego osłabienia mięśni stwierdza się cechy przewlekłego odnerwienia, reinerwacji oraz czynnego odnerwienia, natomiast w przypadkach bez objawów zespołu post-polio występują oznaki przewlekłego odnerwienia i reinerwacji bez cech ostrego odnerwienia [110]. Objawem czynnego odnerwienia jest obecność małych włókien zanikowych. Mięśnie u osób po polio zawierają pojedyncze włókna z cechami zaniku o nieregularnym kształcie (tzw. angular fibers), które prawdopodobnie uległy odnerwieniu na kilka tygodni przed biopsją, oraz liczne, znacznie zanikowe włókna z ubytkiem elementów miofibrylarnych i nagromadzeniem jąder komórkowych (tzw. atrophic nuclear bags), które mogą być obecne od początku choroby. Obecność włókien dobrze zachowanych oraz włókien z cechami zaniku (ryc. 3.) sugeruje degenerację zakończeń aksonalnych.
Badania immunohistochemiczne wykazały u pacjentów z porażennym polio ekspresję cząsteczki adhezyjnej komórek nerwowych (neural-cell adhesion molecule – N-CAM) w nieobjętych zanikiem włóknach mięśniowych (10% lub więcej).
Ryc. 3. Typowe cechy zaniku neurogennego z zanikiem pęczków włókien mięśniowych. H&E. Podziałka 100 μm
Badania laboratoryjne utrzymują się w normie, z wyjątkiem aktywności kinazy kreatynowej w surowicy, która może być nieznacznie zwiększona [128]. Parametry płynu mózgowo-rdzeniowego są zwykle prawidłowe, sporadycznie stwierdzano nieznacznie zwiększone stężenie białka.
Badanie neuroobrazowe może być pomocne w diagnostyce różnicowej PPS i schorzeń podobnych do PPS. Badania za pomocą rezonansu magnetycznego mózgu pacjentów z PPS wykazały obecność licznych, drobnych obszarów hiperintensywnych w obrębie tworu siatkowatego, skorupy oraz szlakach istoty białej [13]. Obecność ognisk hiperintensywnych koreluje z nasileniem znużenia oraz problemami związanymi z koncentracją i procesami myślenia. Dodatkowe mikrouszkodzenia wykazano przy użyciu bardziej czułej techniki – obrazowania tensora dyfuzji (diffusion tensor imaging – DTI).